Анализ, моделирование и алгоритмизация диагностики урогенитального хламидиоза у женщин с нарушением биоценоза влагалища тема автореферата и диссертации по математике, 01.01.11 ВАК РФ

На правах рукописи

Рогова Александра Сергеевна

АНАЛИЗ, МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

26 НОЯ 2009

ВОРОНЕЖ 2009

003485103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петросян Сергей Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Виктор Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна

Защита состоится «_»

2009 года в_часов на

Автореферат разослан «_»_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

Актуальность темы. К репродуктивно значимым инфекциям относят урогенитальные инфекции, наиболее часто передаваемые половым путём, а также трансплацентарные инфекции, имеющие значение исключительно для беременных женщин. Своевременная этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций служит основанием для раннего начала этиотропной (антибактериальной, антивирусной, антипротозойной) терапии, а также для информации пациентов об особенностях распространения заболевания, последствиях для обоих половых партнеров, а при беременности - о возможном заболевании плода и новорожденного.

Урогенитальные инфекции (УГИ) являются сложной медико-социальной проблемой современности, что обусловлено их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения (Кисина В.И., 2003; Дубенский В.В., 2003; Кубанова A.A. и соавт., 2004; Наволоцкая Т.И. и соавт., 2005; Хунснутдинова Т.А. и соавт., 2005). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных УГИ, наиболее частым возбудителем которых является Chlamydia trachomatis . Социально значимым является то, что УГИ, чаще встречаясь у молодых людей, преимущественно у женщин, служат причиной бесплодия у 17-20% супружеских пар.

В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Следует отметить, что у 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки наблюдается либо стертая клиническая картина, либо бессимптомное течение инфекции. Урогенитальный хламидиоз характеризуется слабо выраженной симптоматикой, то есть существует в виде персистентного и/или латентного

заболевания. Хламидиоз может встречаться в виде моноинфекции, либо в комбинации с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также в ассоциации с другой бактериальной микрофлорой. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитапьным хламидиозом, в 40-60% случаев имеют клинические проявления хламидийной инфекции. Исследованиями последних лет (Кисина В.И., 2003; Никулин Н.К. и соавт., 2003) показано, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные хламидийной инфекцией, не только приводят к нарушению репродуктивного здоровья мужчин и женщин, но и могут сопровождаться внутриутробным инфицированием плода. Множественные экстрагенитальные поражения (офтальмии, фарингиты, артрозоартриты) приводят к инвалидизации больных, являясь также причиной больших экономических потерь.

По данным Департамента здравоохранения Воронежской области, число больных урогенитальным хламидиозом с вновь установленным диагнозом растет. От части, это происходит благодаря улучшению материально-технической базы, в частности, лабораторной службы, что сказывается на качестве диагностики, а в последующем, выявляемое™ и лечении больных инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным за 2006 год, за I полугодие года выявлен 591 случай хламидийной инфекции или 25,5 на 100 тысяч населения. Данные на 2007,2008 гг. приведен в таб.1, таб. 2.

К сожалению, выявляемость урогенитального хламидиоза в районах области остается катастрофически низкой, по сравнению с г. Воронежем. Это связано с недостаточным техническим оснащением районных ЦРБ, консультаций и амбулаторий, отсутствием соответствующего освещения данной проблемы.

Таб.1

Число больных с вновь установленным диагнозом хламидиоз за 2007 год

Пол Всего (чел.) В том числе в возрасте (лет) Сельские жители (из общего количества)

Всего (чел.) В том числе в возрасте (лет)

0-14 15-17 18-19 20-29 30-39 40 лет и старше 0-14 15-17

М 540 2 5 28 277 136 92 85 2 1

Ж 834 10 14 79 458 175 98 166 3

Таб.2

Число больных с вновь установленным диагнозом хламидиоз за 2008 год

Пол Всего (чел.) Возраст (лет) Сельские жители (из общего количества)

Всего (чел.) Возраст (лет)

0-14 15-17 18-19 20-29 30-39 40 лет и старше 0-14 15-17

М 648 2 3 21 341 185 96 65

Ж 610 6 12 56 368 103 65 119 2 1

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка прогностических моделей и алгоритмов диагностики урогенитального хламидиоза, разработка научно - обоснованных рекомендаций по ведению женщин с подозрением на хламидийную инфекцию.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

провести анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике цервицита и вагинита;

разработать паспорт репродуктивного здоровья на основе рандомизированных исследований, выявления основных признаков, свойственных хламидийной инфекции;

сформировать алгоритм принятия решений при инвидуализированном выборе рациональной тактики у женщин с хроническим цервицитом, вагинитом

с помощью системного анализа разработать математическую модель классификации биоценоза влагалища вследствии урогенитального хламидиоза, оппортунистических инфекций, разработать методику выбора тактики ведения женщин с хроническим цервицитом, вагинитом

провести клиническую апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценить эффективность предложенных подходов

В рамках данного исследования, проводившегося на базе Воронежского областного клинического консультативно — диагностического центра, была сформирована группа молодых женщин (105 человек) в возрасте от 18 до 23 лет.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинико — лабораторных исследований, методы классической описательной статистики, непараметрические оценки достоверности различий изучавшихся показателей, методы распознавания образов: корреляционный, кластерный, дискриминантный анализ.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика исследования заболеваний с нарушением биоценоза влагалища, включающая оценку анамнестических, клинико-лабораторных исследований;

комбинированный метод обследования пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки;

комплекс прогностических моделей, отличающийся возможностью прогнозирования воспалительных заболеваний половых органов, вероятности урогенитального хламидиоза;

алгоритм выбора рациональной тактики ведения женщин с нарушением биоценоза влагалища, отличающийся многоэтапным характером принятия решения с учетом как общепринятых показателей, так и результатов прогностического моделирования.

Научно - практическая значимость. В результате проведенного исследования:

разработана программа и проанализированы клинико-анамнестические особенности женщин и факторы, влияющие на нарушение биоценоза влагалища, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа;

предложена методика выбора тактики ведения диагностического этапа больных с нарушением биоценоза влагалиша.на основе результатов прогностического моделирования;

разработан паспорт здоровья, схема ведения больных с хроническими цервицитами, алгоритм диагностики урогенитального хламидиоза у женщин с хроническим цервицитом, вагинитом.

Результаты внедрения. Материалы исследования внедрены в работу гинекологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на заседании общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2008), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава кафедр управления в социальной сфере и медицине и информационных систем ВГТУ (Воронеж,2009). Материалы исследования были доложены на межрегиональной конференции «Репродуктивное

здоровье» ( Белгород, 2008), научно - практических конференциях ВОККДЦ (2008-2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирован современный подход к диагностике нарушений биоценоза влагалища, проведен анализ факторов влияющих на развитие урогенитального хламидиоза у женщин с нарушением биоценоза влагалища, рассмотрены схемы обследования пациенток с хроническими цервицитами.

Структура и объем работы. Диссертация написана на 133 страницах машинописного текста, включающих введение, четыре главы, основные результаты работы и список литературы из 117 наименований, 27 таблиц, рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении. Обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты, определена практическая значимость.

В первой главе излагаются современные представления о дисбиотических процессах влагалища: микрофлора влагалища в разные периоды жизни женщины, наличие условно- патогенных микроорганизмов и их роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза женщин. Рассмотрены данные об урогенитальном хламидиозе, его диагностика и методы лечения на современном уровне.

Во второй главе приводятся характеристики исследовавшейся выборки пациенток, подробно рассматриваются методы классической описательной статистики, непараметрические оценки достоверности различий изучавшихся показателей, методы распознавания образов: корреляционный, кластерный, дискриминантный анализ. Для решения поставленных задач была сформирована база данных, включающая в себя

данные клинического обследования 105 студенток, которые жаловались на выделения разного характера из половых путей, чувство дискомфорта в области наружных половых органов, или же не предъявляли никаких жалоб. Все женщины были обследованы стандартными методами (микроскопическое исследование мазка из влагалища с определением его чистоты, РАРР — тест (соскоб на онкоцитологию), кольпоскопия шейки матки), и дополнительными (мазок ПЦР, ПИФ; ИФА крови на С. trachomatis, ПНР, ПИФ на U. Urealiticum и М. hominis, ПЦР на М. genitalium) методами лабораторного исследования. Назначено УЗИ органов малого таза и молочных желез.

Наряду с указанными методами анализировались жалобы и разработанная доя целей исследования анкета (был разработан паспорт репродуктивного здоровья, включающий в себя 55 вопросов, из которых наиболее актуальными доя данной возрастной категории явились 10). В результате клинического обследования диагноз урогенитальный хламидиоз был установлен у 29 студенток. В остальных 76 случаях диагноз урогенитальный хламидиоз был отвергнут, а дополнительные исследования позволили выделить группы студенток с диагнозом оппортунистическая инфекция - 18 чел., Mycoplasma genitalium - 15 чел. В неспецифическом лечении нуждались 20 человек, не нуждались в лечении — 23 студентки.

В базу данных, состоящую из 34 признаков, характеризующих состояние каждой пациентки, вошли жалобы, данные анамнеза, результаты мазков на флору, ПЦР, кольпоскопическая картина, количество половых партнеров, дебют половой жизни. В структуре базы данных преобладали категориальные признаки (ответы на вопросы анкеты, жалобы), значения которых были отнесены к одному из диапазонов возможных значений.

Для удобства анализа исходные категориальные признаки базы данных, имеющие более двух вариантов значений, предварительно были формализованы — преобразованы в бинарные. Каждый признак, характеризующийся п категориями (ответами), заменялся п бинарными

признаками, каждый из которых имеет 2 состояния (0 — отсутствие симптома, 1 - наличие). В результате из 34 исходных признаков было получено 55.

Д гя статистической обработки результатов в работе был использован пакет прикладных программ SPSS17 для персонального компьютера в операционной системе Windows Vista.

В третьей главе изложены результаты математического анализа показателей у 105 студенток, вошедших в базу данных. Обследование студенток позволило разделить их на пять групп: 1) урогенитальный хламидиоз, 2) оппортунистическая инфекция, 3) Mycoplasma genitalium 4) неспецифическое лечение, 5) в лечении не нуждаются.

Для выявления наиболее информативных показателей, позволяющих классифицировать исходную выборку признаков на 5 групп, выполнены

1. исследование статистически значимых отличий выделенных групп;

2. оценка информативности показателей состояния пациенток;

3. формирование диагностической системы признаков для классификации исходной выборки на 5 групп.

4. построение математической модели, позволяющей классифицировать состояние пациентки, и автоматизированная классификация наблюдений.

С помощью критерия Манна-Уитни и Уилкоксона установлено, что группы имеют статистически значимые различия по ряду признаков. Теснота связи между признаками оценена с помощью корреляционного анализа. Было установлено, что признаки коррелируют между собой, то есть не являются независимыми. Коэффициент корреляции между признаком и лечением был принят в качестве меры информативности признака для классификации методов лечения. Чем ближе значение коэффициента корреляции к 1, тем более информативен признак.

В группе «лечение урогенитального хламидиоза» диагноз коррелирует с 20 признаками. Причем значения коэффициентов корреляции

находятся в диапазоне от 0,205 до 1 по модулю, и у большинства признаков теснота связи средняя и высокая (значения коэффициента корреляции свыше 0,5).

В группе «лечение оппортунистической инфекции» диагноз имеет корреляционную связь с 12 признаками. Теснота связи значительно меньше, чем в группе «лечение урогенитального хламидиоза». За исключением признаков ПЦР на Mycoplasma hominis или Ureaplasma urealyticum положительно, ПИФ на Mycoplasma hominis или Ureaplasma urealyticum положительно (коэффициенты корреляции свыше 0,75) значение коэффициента корреляции по абсолютной величине колеблется от 0,224 до 0,336.

В группе «лечение неспецифической инфекции» диагноз коррелирует с 20 признаками. Значение коэффициента корреляции по абсолютной величине колеблется от 0,198 до 0,346, то есть специфические для классификации указанной группы признаки отсутствуют.

В группе «в лечении не нуждаются» диагноз имеет корреляцию с 25 признаками. Зачение коэффициента корреляции по абсолютной величине колеблется от 0,199 до 0,685

В группе «лечение Micoplasma genitalium» диагноз имеет корреляцию с 20 признаками. За исключением признака ПЦР на Micoplasma genitalium положительно (г = 1), значение коэффициента корреляции г по абсолютной величине колеблется от 0,193 до 0,458..

На основании проведенного корреляционного анализа можно утверждать, что принципиально возможно выделение из совокупности объектов пяти классов, соответствующих методам лечения. Признаки, вошедшие в базу данных, наиболее информативны для классификации группы «лечение урогенитального хламидиоза». Доля признаков, информативных для классификации групп «лечение оппортунистической инфекции», «неспецифическое лечение», «в лечении не нуждаются» и «лечение Mycoplasma genitalium», невелика.

Классификационная система признаков (симптмокомплекс) составлена за несколько этапов. На каждом этапе в симптомокомплекс включались/исключались новые признаки, и классифицировались объекты (пациентки) исходной выборки с помощью кластерного анализа. Точность результатов классификации определяла необходимость дальнейшего изменения структуры симптомокомплекса.

Кластерный анализ с автоматическим поиском количества классов выявил следующую структуру данных. Исходная выборка состоит из двух кластеров, один из которых включает преимущественно пациенток с урогенитальным хламидиозом, а второй - пациенток у которых урогенитальный хламидиоз отсутствует.

Невозможность классификации на 5 кластеров объясняется тем, что информационная емкость признаков, специфических для групп оппортунистическая инфекция, Mycoplasma genitalmm неспецифическое лечение, в лечении не нуждаются меньше, чем для группы урогенитальный хламидиоз. В этой связи была построена иерархическая схема классификации объектов (рис. 1).

На первом этапе осуществляется классификация урогенитального хламидиоза, а на втором кластер «урогенитальный хламидиоз отсутствует» и неклассифицировнные объекты повторно классифицируются.

Рис. 1 — Схема классификации объектов.

На первом уровне классификации было исследовано 6 вариантов симтомокомплексов на четырех этапах расчетов. В результате четвертого

Таблица 3.

Сравнительный анализ результатов двухэтапного кластер-анализа

Точность классификации Ошибки классификации

№ Симптомокомплекс Лечение урогенитального хламидиоза Лечение оппортунистической инфекции Неспецифическое лечение В лечении не нуждаются Лечение Mycoplasma genitaüum Гиподиагностика Гипердиагностика Не классифицировано

1 уровень

Из жалоб и скрининг-

1 исследований, коррелирующих с 37 67 0 8 1

диагнозами

Из жалоб и скрининг-

исследований и

2 результатов ПЦР, ПИФ и ИФА крови, 29 75 0 0 0

коррелирующих с

диагнозами

3 Из жалоб и скрининг-исследований с г > 0,5 30 75 0 1 0

4.1 Из жалоб и скрининг-исследований и 29 76 0 0 0

результатов ПЦР с г > 0,5

4.2 Из жалоб и скрининг-исследований и 29 76 0 0 0

результатов ПИФ с г > 0,5

Из жалоб и скрининг-

4.3 исследований и результатов ИФА крови с г >0,5 29 76 0 0 0

2 уровень

5 Для подгруппы «урогенитальный хламидиоз отсутствует» - 16 21 24 14 4 0 1

этапа получено 3 варианта симптомокомплекса, позволяющих абсолютно точно классифицировать урогенитальный хламидиоз (табл. 3).

На втором уровне симптомокомплекс для классификации оставшихся 76 пациенток подгруппы «урогенитальный хламидиоз отрицательный» был составить из признаков, коррелирующих с диагнозами «лечение оппортунистической инфекции», «неспецифическое лечение», «в лечении не нуждаются» и «лечение Mycoplasma geiiitalium». Симптомокомплекс второго уровня классификации включал в себя 25 признаков.

На втором уровне классификации получено пять кластеров (табл. 3). Кластер 1 соответствует группе «неспецефическое лечение», Кластер 2 — «лечение оппортунистической инфекции». Кластер 4 - «в лечении не нуждаются». Кластеры 3 и 5 содержат соответственно 9 и 5 пациенток из группы «лечение Mycoplasma genitalium». Разделение группы «лечение Mycoplasma genitalium» на два кластера обусловлено разным характером течения заболевания. В кластер 3 вошли пациентки, начавшие половую жизнь до 21 года, имеющие незащищенные половые акты, жалующиеся на неприятные ощущения во влагалище, зуд наружных половых органов, обильные бели из половых путей, чувство жжения при мочеиспускании, имеющие показатели лейкоцитов в микроскопическом мазке из влагалища от 20 до 40 в поле зрения, бациллярную микрофлору в мазке из влагалища, кольпоскопическую картину эктопии и цервицита шейки матки и кольпоскопическую картину йоднегативной зоны. Кластер 5 включает в себя пациенток с Mycoplasma genitalium, у которых стертый бессимптомный характер заболевания, и указанные для кластера 3 признаки отсутствуют.

Было зафиксировано 4 (5,26%) случая гиподиагностики (ошибочное отнесение пациентки в группу с более легким диагнозом) Один (1,32%) случай из группы «неспецифическое лечение» не классифицирован. Точность классификации составляет 95,24%.

Для составления математической модели выбора варианта лечения использовался дискриминантный анализ, позволяющий получить уравнение, описывающее границу между кластерами. Математическая модель отнесения пациентки к одному из 5 вариантов лечения была построена в соответствии с предложенной иерархической схемой классификации. На первом уровне получена дискриминанта ая функция, позволяющая классифицировать исходную выборку на две подгруппы «урогенитальный хламидиоз» и «отсутствие урогенитального хламидиоза». На втором уровне — дискриминантные функции для разделения подгруппы «урогенитальный хламидиоз отсутствует» на пять классов.

Дискриминантная функция на первом уровне классификации имеет

вид:

di = 0,517xi + 0,599x4 + 3,789х12 + 0,529 х17 + 0,072х34 + 0,44 х38 + + 0,824хз9 +7,969x40-4,154.

Наблюдение 3 при исходном расчете классифицируется ошибочно как «урогенитальный хламидиоз отсутствует», но при кросс-проверке правильно отнесено к группе «урогенитальный хламидиоз». Точность прогнозирования состояния пациентки (табл. 18) составляет 96,6% при исходной классификации и 100% при кросс-проверке.

Для второго уровня дискриминантные функции имеют вид.

d2i = 13,790 х3 - 1,699 Х4+ 2,294 х7 +0,425 х9 - 0,052 х10 + 0,250 х,, -

- 0,987 Xi3 + 0,989 х14 - 2,647 х15 - 0,011 х17 -5,205 Xj8 + 9,295 х20 -

- 0,480 х28 - 1,722 х29 -0,154 х3) - 0,003 х32 - 2,746 х34 -1,629 х35 -

-1,194 Х36 -2,290 х37 + 0,976 х38 + 0,264 х39 + +4,160 Х43 + 5,285 Хф4 - 0,688

dM = 6,886 х3 - 0,793 Х4+ 0,244 х7 +0,838 х9- 0,143 х]0 - 0,851 хп -

- 0,081 Х]з + 1,266 х14- 1,740 х15 + 0,890 хп -0,858 х18 + 1,065 х20 +

+ 0,664 х28-0,555 х29 + 0,535 x3i + 0,854 х32 + 0,248 х34 + 1,533 х35 +

+ 2,151 х36 +0,454 х37 + 0,465 х38 - 0,843 х39-- 9,163 х43 + 5,256 Х44 - 1,949

d23 = 0,601 х3 + 0,631 Х4 - 0,752 х7 - 0,409 х9 + 0,402 хю + 0,260 хп +

+ 0,329 х!3 + 1,536 х14- 3,369 х15 + 0,271 х17 + 2,861 Xi8- 5,075 х20-

- 0,242 х28 - 1,909 х29 + 4,129 x31 + 1,962 х32 + 1,118 х34 + 0,307 х35 + + 0,252 х36 +2,109 х37 - 0,277 х38 + 0,129 х39 + + 2,115 Х4з + 3,347 Х44 - 4,948

d24 = - 0,324 х3 + 0,266 Х4+ 0,362 х7 - 0,264 х9 - 0,768 х10 - 0,903 хп -

- 0,730 хп - 0,506 хм - 0,079 х15 - 0,845 Xi8 + 4,382 х20 + + 0,954 х28 -0,401 х29 +1,814 x3i + 0,503 х32 + 0,853 х34 + 0,312 х35 + + 0,276 х36 + 1,342 х37 - 0,020 х38 + 0,820 х39 -- 2,154 Х4з - 2,528 Х44-1Д66

При исходном расчете все наблюдения классифицированы верно При кросс-проверке получено 4 случая (5,26%) гипердиагностики и 2 случая (2,63%) гиподиагностики на втором уровне.

Точность прогнозирования состояния пациентки не втором уровне составляет 100 % при исходной классификации и 90,5% для группы 1, 81,3% для группы 2, 95,8 для группы 4,100% для группы 5 при кросс-проверке.

Для всей выборки в целом точность прогнозирования состояния пациентки по результатам двухуровневого дискриминантиого анализа составляет 94,3%.

В четвертой главе произведена оценка результатов исследования, разработан алгоритм ведения женщин с подозрением на урогентальный хламидиоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказана целесообразность обследования специфическими методами на урогенитальный хламидиоз женщин с совокупностью следующих признаков: дебют половой жизни до 16 лет, количество половых партнеров больше двух, наличие незащищенных половых актов, слизистые выделения из половых путей, кольпоскопическая картина цервицита или «булыжной мостовой», кокково — бациллярная микрофлора влагалища, выявленных с помощью системного анализа.

2. Для удобства диагностики урогенитального хламидиоза у женщин с хроническим цервицитом, вагинитом, рекомендовано пользоваться

новым алгоритмом, разработанным на основе научно - обоснованных данных проведенного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике цервицита и вагинита.

2. Разработан паспорт репродуктивного здоровья на основе рандомизированных исследований, выявления основных признаков, свойственных хламидийной инфекции.

3. Сформирован алгоритм принятия решений при инвидуализированном выборе рациональной тактики у женщин с хроническим цервицитом, вагинитом.

4. С помощью системного анализа разработана математическая модель классификации биоценоза влагалища вследствии урогенитального хламидиоза, оппортунистических инфекций, разработана методика выбора тактики ведения женщин с хроническим цервицитом, вагинитом.

5. Проведена клиническая апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценена эффективность предложенных подходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Петросян С.Л., Летникова Л.И., Рогова A.C. Основные подходы к созданию модели диагностики и лечения урогенитального хламидиоза // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Воронеж, 2009, т.8, №3, с. 817- 818

Статьи и материалы конференций

2. Петросян СЛ., Летникова Л.И., Рогова A.C. Алгоритм обследования женщин с хроническим цервицитом на урогенитальный хламидиоз. Сборник статей КГМА. Курск, 2009, №10, с.18 - 20

3. Петросян С.Л., Летникова Л.И., Рогова A.C. Рациональная терапия урогенитального хламидиоза.// ДиаМА. Екатеринбург, 2008, №10, с.23-26

4. Петросян С.Л., Летникова Л.И., Рогова A.C. Оптимизация диагностики и лечения урогенитального хламидиоза. Сборник статей. Пенза, 2008, №11, с. 34-37

5. Петросян С.Л., Летникова Л.И., Рогова A.C. Определение роли урогенитального хламидиоза в развитии воспалительных заболеваний шейки матки. // ДиаМа. Екатеринбург, 2009, №5, с.12 -15

6. Петросян С.Л., Летникова Л.И., Рогова A.C. Схема обследования на урогенитальный хламидиоз женщин с хроническим цервицитом. // Вестник ВГТУ. Воронеж, 2009, т. 5, №10 с. 185 - 186

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ УГХ - урогенитальный хламидиоз

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ИФА -иммуноферментный анализ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

Подписано в печать 06.11.09. Формат 60x84 '/и. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 30 экз. Заказ 1789

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического ценгра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ УРОГЕНИТАЛЬНОМ ХЛАМИДИОЗЕ И ОБ ИНФЕКЦИЯХ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИХ ВОСПАЛИТНЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

1. Биоценоз влагалища и его нарушение. Этапы лабораторного обследования женщин с нарушением биоценоза влагалища

2. Роль урогенитального хламидиоза в развитии нарушения репродуктивного здоровья женщин (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение)

3. Цель и задачи исследования

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Числовые характеристики случайных величин

2. Исследование статистически значимых отличий между группами

3. Выявление наиболее информативных признаков и классификация состояния пациенток

3.1 Определение наиболее информативных признаков с помощью корреляционного анализа

3.2 Автоматизированная классификация методов лечения с помощью кластерного анализа

4. Построение математической модели классификации выбора метода лечения с помощью дискриминантного анализа

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА РАЗЛИЧИЙ МЕЖДУ ГРУППАМИ. ХАРРАКТЕРИСТИКА ГРУПП.

1. Исследование статистически значимых отличий между видами лечения

2. Оценка тесноты связи признаков

3. Выявление наиболее информативных признаков с помощью корреляционного анализа

4. Формирование классификационного симптомокомплекса с помощью кластерного анализа

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА СХЕМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕНИЕМ НА УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ. ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ВОККДЦ.

1. Схема лабораторного обследования, использованная у женщин с нарушением биоценоза влагалища.

2. Лечение урогенитального хламидиоза в условиях ВОККДЦ.

3. Выводы 120 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 121 Литература 123 Приложение

Урогенитальные инфекции (УГИ) являются сложной медико-социальной проблемой современности, что обусловлено их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1990,1996,1999; Машкиллейсон А.Л. и соавт.,1995; Глазкова К.М., 1997, 2003; Кисина В.И., 1997, 2003; Тихонова Л.И.,1999; Дубенский В.В., 2003; Кубанова А.А. и соавт., 2004; Наволоцкая Т.И. и соавт., 2005; Хунснутдинова Т.А. и соавт., 2005). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных УГИ, наиболее частым возбудителем которых является Chlamydia trachomatis (Gerbase А.С. et al., 1998). Социально значимым является то, что УГИ, чаще встречаясь у молодых людей, преимущественно у женщин, служат причиной бесплодия у 17-20% супружеских пар.

В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Следует отметить, что у 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки наблюдается либо стертая клиническая картина, либо бессимптомное течение инфекции. Урогенитальный хламидиоз (УГХ) характеризуется слабо выраженной симптоматикой, то есть существует в виде персистентного и/или латентного состояния и, чаще всего, приводит к возникновению хронических форм заболевания. Хламидиоз может встречаться в виде моноинфекции, либо в комбинации с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (И1ИШ), а также в ассоциации с другой бактериальной микрофлорой. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитальным хламидиозом, в 40-60% случаев имеют клинические проявления хламидийной инфекции. Исследованиями последних лет (Дубенский В.В., 1999; Кисина В.И., 2003; Никулин Н.К. и соавт., 2003) показано, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные хламидийной инфекцией, не только приводят к нарушению репродуктивного здоровья мужчин и женщин, но и могут сопровождаться внутриутробным инфицированием плода. Множественные экстрагенитальные поражения (офтальмии, фарингиты, артрозоартриты) приводят к инвалидизации больных, являясь также причиной больших экономических потерь.

По данным ГУЗ Воронежского информационно — аналитического центра (Сводный годовой отчет о сети, деятельности и кадрах лечебно -профилактических учреждений области за 2006, 2007, 2008гг.), число больных урогенитальным хламидиозом с вновь установленным диагнозом растет. От части, это происходит благодаря улучшению материально-технической базы, в частности, лабораторной службы, что сказывается на качестве диагностики, а в последующем, выявляемое™ и лечении больных инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным за 2006 год, за I полугодие года выявлен 591 случай хламидийной инфекции или 25,5 на 100 тысяч населения. Отчет на 2007,2008 гг. приведен в таб. 1,2.

Число больных с вновь установленным диагнозом хламидиоз за 2007 год

Таб.1

Пол Всего (чел.) В том числе в возрасте (лет) Сельские жители (из общего количества)

Всего (чел.) В том числе в возрасте (лет)

0-14 15-17 18-19 20-29 30-39 40 лет и старше 0-14 15-17

М 540 2 5 28 277 136 92 85 2 1

Ж 834 10 14 79 458 175 98 166 3

Число больных с вновь установленным диагнозом хламидиоз за 2008 год

Таб.2

Пол Всего (чел.) Возраст (лет) Сельские жители (из общего количества)

Всего (чел.) Возраст (лет)

0-14 15-17 18-19 20-29 30-39 40 лет и старше 0-14 15-17

М 648 2 3 21 341 185 96 65

Ж 610 6 12 56 368 103 65 119 2 1

К сожалению, выявляемость урогенитального хламидиоза в районах области остается катастрофически низкой, по сравнению с г. Воронежем. Это связано с недостаточным техническим оснащением районных НРБ, консультаций и амбулаторий, отсутствием соответствующего освещения данной проблемы.

3. Выводы

1. Используя системный анализ сформирован ряд клинических проявлений урогенитального хламидиоза на долабораторном уровне (ПИФ, ПЦР, ИФА).

2. Соответствие клинических проявлений урогенитального хламидиоза подтверждено методами ПЦР, ПИФ, ИФА.

3. Проведен анализ признаков, наименее часто встречающихся при урогенитальном хламидиозе с помощью компьютерной программы, дифференцировка их по отношению к оппортунистическим инфекциям, М. genitalium, неспецифическим инфекциям.

4. Разработана математическую модель классификации урогенитального хламидиоза, оппортунистических инфекций, М. genitalium, неспецифических инфекций, здоровых пациенток.

5. Разработана схема обследования женщин с подозрением на урогенитальный хламидиоз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Для рационального лечения урогентального хламидиоза необходима эффективная диагностика Ch. trachomatis на всех уровнях медицинской службы. Сейчас в помощь клиницистам существует целый ряд лабораторных методов исследований. В данном исследовании были выделены ряд симптомокомплексов, позволяющих врачу — гинекологу в короткое время выйти на правильный диагноз, назначить рациональную терапию и предотвратить нежелательные осложнения. К этим признакам относятся:

• Дебют половой жизни до 16 лет.

• Количество половых партнеров более двух.

• Наличие незащищенных половых актов.

• Слизистые выделения из половых путей.

• Кольпоскопическая картина цервицита.

• Кольпоскопическая картина «булыжной мостовой».

• Микрофлора влагалища кокково - бациллярная.

Достижение поставленных целей и задач исследования позволили получить следующие основные результаты.

1. Произведен анализ собранных данных по анкетированию студентов (паспорт репродуктивного здоровья).

2. Сформированы основные группы женщин по сходным признакам.

3. С помощью анализа оценена степень различия между группами.

4. Выделены наиболее информативные признаки для группы с урогенитальным хламидиозом.

5. Принадлежность выделенных признаков к урогенитальному хламидиозу подтверждена специфическими методами исследованя (ПЦР, ПИФ, ИФА).

6. Разработана схема обследования женщин с подозрением на хламидийную инфекцию.

7. Анализ признаков в группе без урогенитального хламидиоза.

1. Мортон Р. С., Кингхорн Дж. Р.

2. Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы // Инфекции, передаваемые половым путем, 2000, N2.-4-15с.

3. Савичева А.М, Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путём. Санкт-Петербург, Фолиант, 2004, 128 с.

4. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М., Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Инфекции, передаваемые половым путём, руководство для врачей.-М., Медпресс-информ, 2006, 256 с.

5. Г. А. Дмитриев // Инфекции и антимикробная терапия: Рациональная антимикробная терапия для практического врача. -М.: Медиа Медика, 2003. -Том5, N1. -с. 5-11

6. Кисина, Г. JI. Колиева, М. Р. Рахматулина // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. -М.: Медиа Медика, 2003. -Tom5,N3. -с. 154-159

7. В. И. Кисина, Г. Л. Колиева // Гинекология: Журнал для практических врачей. -М.: Медиа Медика, 2003. -Том5, N2. -с. 82-86

8. A.M. Савичева Практическая гинекология (клинические лекции). М. МЕДпресс - информ, 2006,204с.

9. В. В. Чеботарев // Медицинская сестра: научно-практический и публицистический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N7. -с. 6-9

10. Ю.Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М., 2003.

11. А. А. Чураков, А. Н. Куличенко, Е. С. Казакова и др // Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N2. -с. 43-47.

12. А. С. Гаспаров, А. А. Летучих, Е. Г. Хилькевич, В. С. Флоров // Акушерство и гинекология: Научно-практический журнал/ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. -М.: Медицина, 2003. -N3. -с. 59-60.

13. Сидорович С. Ю., Латыпова М. Ф., Коликова Т. Г. и др. / / Вестн. дерматол. 2001. - N2 1. - с. 9-10.

14. В. Кисина, В. Прилепская, Е. Соколовский, А. Савичева, А. Гущин, К.

15. Забиров // Врач. 2007. №2 с. 1 - 4

16. И.Ю. Фофанова Практическая гинекология (клинические лекции). М. МЕДпресс - информ, 2006, с. 218

17. А. И. Якубович, А. Е. Чуприн, Д. А. Ракитин // Урология: двухмесячный научно-практический журнал/ МЗ РФ. Всерос.о-во урологов. -М.: Медицина, 2003. -N1. -. 55-58.

18. А. С. Гаспаров, А. А. Летучих, Е. Г. Хилькевич, В. С. Флоров // Акушерство и гинекология: Научно-практический журнал/ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. -М.: Медицина, 2003. -N3. -. 59-60.

19. Н. В. Николаева // Вестник дерматологии и венерологии: Научно-практический рецензируемый журнал. -М.: Медиа Сфера, 2003. -N4. -. 40-42.

20. Г. Ю. Куляш // Инфекции, передаваемые половым путём : Журнал сексуального здоровья и ВИЧ-инфекция. -М., 2003. -N3. 3-8.

21. А. М. Гомберг, А. М. Соловьев // Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. -М.: Открытые системы, 2003. -N7. -. 50-53.

22. Г. А. Дмитриев // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. -М.: Медиа Медика, 2003. -Том5, N7. -. 385388

23. В. П. Миколаускас // Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2003. -N9. 42-43.

24. М. М. Васильев, Н. В. Николаева, В. М. Говорун, Т. М. Парфенова // Инфекции, передаваемые половым путем: Издание Ассоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем, САНАМ. -М.: Венера-пресс, 2003. -N1. -. 24-27.

25. А. А. Халдин // Фарматека: Международный медицинский журнал. -М.: Тимотек, 2004. -N1. 19-22.

26. О. И. Немченко, 3. А. Плиева, Е. В. Уварова // Гинекология: Журнал для практических врачей. -М.: Медиа Медика, 2004. -Томб, N1. -. 4-10

27. В. Н. Прилепская, П. Р. Абакарова // Гинекология: Журнал для практических врачей. -М.: Медиа Медика, 2004. -Томб, N1. 10-14

28. А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова // Русский медицинский журнал. -М.: Волга-Медиа, 2004. -Том 12, N4. -. 196-198.

29. А. А. Кубанова, М. М. Васильев, В. М. Говорун и др // Вестник дерматологии и венерологии: Научно-практический рецензируемый журнал. ~М.: Медиа Сфера, 2004. -N3. 6-10.

30. В. А. Аковбян // Гинекология: Журнал для практических врачей. -М.: Медиа Медика, 2004. -Томб, N2. -. 52-57

31. Г. А. Дмитриев // Справочник поликлинического врача. -М.: Медиа Медика, 2004. -N3. -. 53-56

32. Л. Д. Кунцевич, Н. Н. Комов // Российский журнал кожных и венерических болезней: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2004. -N3. -. 45-48.

33. В. И. Сергевнин, К. И. Пинаев, В. В. Семериков, А. Ю. Кочкин // Эпидемиология и инфекционные болезни: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2004. -N2. 24-27.

34. А. И. Епифановский, Е. Н. Бочарова, С. Ю. Сидорович, Е. Е. Брагина // Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. -М.: "Медицинский центр", 2004. -N2. -. 30-33.

35. В. М. Козин, А. Н. Городович, В. А. Шмавгонец // Медицинские новости. -2003. -N 12. С.72-73

36. Е. С. Зайцева // Медицинская панорама. -2004. -N 6. С.32-35.

37. JI. Г. Барабанов, И. Г. Шиманская, Л. В. Климова // Рецепт. -2004. -N 4. С.53-55

38. А. А. Хрянин // Вестн. дерматологии и венерологии. -2004. -N 5. -С.37-41.

39. С. Г. Лыкова, Т. В. Чакова // Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. -М.: Открытые системы, 2004. -N10. -. 34.

40. Е. А. Ушкалова // Фарматека: международный медицинский журнал. -М.: Тимотек, 2005. -N2. 8-12.

41. А. А. Чураков, А. Н. Куличенко, Е. С. Казакова и др // Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N2. -. 43-47.

42. А. А. Свистунов, П. В. Глыбочко, А. Л. Бакулев, С. А. Твердохлеб // Российский журнал кожных и венерических болезней: научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N2. -. 42-49.

43. В. Н. Серов, И. И. Баранов // Русский медицинский журнал. -М.: Волга-Медиа, 2005. -Том 13, Ы1(Мать и дитя). -. 34-37.

44. С. Ю. Юрьев, С. А. Кротов, В. А. Кротова и др; Сибирский медицинский университет (Томск) // Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N3. -. 20-23.

45. А. А. Халдин // Инфекции и антимикробная терапия: рациональная антимикробная терапия для практического врача. -М.: Медиа Медика,2004. -Томб, N3. -. 93-95

46. О. Б. Лоран, Л. А. Синякова, И. В. Косова // Урология: Научно-практический журнал/ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов. -М.: Медицина, 2005. -N2. -. 74-79.

47. Г. Е. Шамина, В. А. Родионов // Вестник дерматологии и венерологии. -2005. -N 2. С.57-58.

48. А. Л. Тищенко, Г. В. Малахов, М. Ю. Кралин И Вестник последипломного медицинского образования: Научно-практический и информационный журнал. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2005. -N 1. -. 60

49. В. И. Кисина // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. ~М.: Медиа Медика, 2005. -Том7, N3. -. 200205

50. И. Хамаганова // Медицинская газета: Профессиональное врачебное издание. -М.: ЗАО "Медицинская газета", 2005. -N32. -. 9

51. Ю. С. Бутов, В. Ю. Васенова, Ф. К. Новик, В. Г. Аверкиев // Гинекология: журнал для практических врачей. -М.: Медиа Медика,2005. -Том7, N2. 124-126

52. И. В. Хамаганова, Д. Ф. Кашеваров // Вестник дерматологии и венерологии. -2005. -N 5. С.62-65.

53. Ю. С. Бутов, В. Ю. Васенова, Ф. К. Новик, В. Г. Аверкиев // Российский журнал кожных и венерических болезней: научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N4. -. 59-62.

54. А. И. Новиков, ю. А. Новиков, А. В. Кузнецов // Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. -М.: Благоцентр, 2005. -N3. -. 84-86

55. В. А. Молочков, О. А. Аксенова, Н. М. Побединский и др // Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. -М.: Благоцентр, 2005. -N3. -. 97-100

56. С. С. Антонова, С. Ю. Юрьев, С. А. Ростова и др; Сибирский медицинский университет (Томск), Родильный дом (N 4; Томск): текст. // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. -Томск: СГМУ, 2004. -ТомЗ, N4. -. 38-43.

57. Н. Н. Полещук, Н. Н. Капитулец, JL В. Рубаник и др // Здравоохранение: научно-практический ежемесячный журнал/ Министерство здравоохранения Республики Беларусь. -Минск, 2005. -N11.-: 46-50.

58. М. М. Гафаров, 3. Р. Хисматуллина, Ф. 3. Тухватуллина // Вестник последипломного медицинского образования: Научно-практический и информационный журнал. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2005. -N 2. -. 49-51

59. В. В. Чеботарев // Медицинская сестра: научно-практический и публицистический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N7. -. 6-9

60. А. А. Халдин, О. JI. Иванов, И. М. Изюмова, А. А. Фадеев // Российский журнал кожных и венерических болезней: научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2005. -N6. -. 71-75.

61. Д. Ф. Порсохонова, Д. Д. Курбанов, С. С. Арифов, Д. А. Мусаходжаева // Цитокины и воспаление. -СПб.: Медмассмедиа, 2005. -Том4, N4. -. 36.

62. Г. Т. Сухих, Э. В. Малинина, Н. С. Логинова и др // Медицинская панорама. -2004. -N 8. С.71-72.

63. С. А. Костюк, Д. Ф. Хворик // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины/ ООО "Медицинская панорама". -Минск, 2005. -N9. -. 42-43

64. У. Ю. Сабиров, А. В. Мол очков // Клиническая дерматология и венерология: научно-практический журнал. -М.: Благоцентр, 2005. -N4. -. 86-88

65. Ю. К. Скрипкин, Е. В. Матушевская, П. Г. Богуш, А. С. Дворников // Вестник последипломного медицинского образования: Научно-практический и информационный журнал. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2005. -N 3/4. -. 57-58

66. М. М. Гафаров, Т. В. Хафизова, В. А. Камал, С. Р. Нигматуллина // Здравоохранение Башкортостана: научно-практический журнал. -Уфа,2005. -N8 Спец. выпуск. -. 95-96

67. Г. Я. Хулуп, С. И. Михалевич, М. Н. Исмаил // Медицинские новости: научно-практический информационно-аналитический журнал для врачей и руководителей здравоохранения. -Минск: УП ЮПОКОМ,2006. -N2. -. 18-23.

68. С. Ю. Юрьев, С. А. Кротов, С. С. Антонова и др; Сибирский медицинский университет (Томск), Родильный дом (N 4; Томск) // Бюллетень Сибирской медицины: научно-практический журнал. -Томск: СГМУ, 2006. -Том5, N1. -. 81-86.

69. Б. Н. Новиков, В. В. Тец // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005. -N1. 51-56

70. JI. Г. Созаева; Науч.центр акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН.-М., 1999.-22с.

71. Мартенова А. А., Сотникова Н. Ю., Семенов А. В., Паникратов К. Д. // Актуальные проблемы здоровья семьи : Сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания ин-та. Иваново, 2000. - 123-127

72. Якубович А. И., Малов И. В. // Сиб. мед. журн, 2000, N 2. 45-49 с.

73. Скрипкин Ю. К., Пашинян М. Г. // Акушерство и гинекология, 2000, N 2. 50-52 с.

74. Гомберг М. А., Соловьев А. М., Черноусов А. Д. // Инфекции, передаваемые половым путем, 2000, N2.-30-35 с.

75. Шахнес И. Е., Бритвина И. А., Туманян А. Г. // Рос. журн. кож. и венер. болезней, 2000, N 1. 33-35 с.

76. Адаскевич В. П., Каллаур А. М. // Актуальные вопросы дерматовенерологии : Сб. науч. тр., посвящ. 70-лет. юбилею акад. РАМНЮ. К. Скрипкина. Курск, 1999. - 127-128

77. Крипицер JI. М., Шишкова И. В. // Актуальные вопросы дерматовенерологии : Сб. науч. тр., посвящ. 70-лет. юбилею акад. РАМНЮ. К. Скрипкина. Курск, 1999. вып. 2 - 157-158.

78. Силина Л. В., Чалый Г. А., Бибичева Т. В. // Актуальные вопросы дерматовенерологии : Сб. науч. тр., посвящ. 70-лет. юбилею акад. РАМНЮ. К. Скрипкина. Курск, 1999. вып. 2.- 185-190

79. Козлова С. Н., Хрущева Н. А., Плеханов О. Б. // Сборник материалов II Съезда нефрологов России, 18-22 окт. 1999 г., Москва. М., 1999. -111-112

80. Савичева А. М., Башмакова М. А., Чхартишвили М. Г., Аржанова О. Н. // В мире лекарств, 2000, N 1. 16-17 с.

81. Халдин А. А. //Рос. журн. кож. и венер. болезней, 2000, N 3. 56-58 с.

82. Барабанов JI. Г., Козодавенко В. Б., Грибкова Н. В., Полещук Н. Н. // Здравоохр. Минск, 1999, N 2. 5-8 с.

83. Терских И. И., Казанцев А. П. // Вопр. вирусологии, 2000, N 1. с.45-47

84. Мананков В. В., Тихонов Н. Г., Пашанина Т. П., Смелянский В. П., Рыбкина Р. А., Напалкова Г. М., Корсакова И. И. // Эпидемиология и инфекц. болезни, 2000, N 2. 17-19 с.

85. Скворцова Р. Г., Малова И. О., Знамировская А. В. // Сиб. мед. журн, 2000, N 1.-81-84 с.

86. Neimark A.I., N'inskaia E.V., Lebedeva R.N. Taranina T.C. //Urologiia. 2009 Mar-Apr;(2): 18-22.

87. Kacerovsky M. Boudvs L. // Ceska Gvnekol. 2008 Jun;73(3): 154-9.

88. Zhdanov A.V., Malinina E.V., Burmenskaia O.V., Fatzullin L.Z., Kulakov УЛ., Sukhikh G.T., Brodskii MI., Govorun V.M., KhalilovE.M.// Biuil Eksp Biol Med. 1996 May;121(5):547-50.

89. Ron-El R. Bracha Y. Herman A., Golan A. Soffer Y., Bukovskv I. Caspi E.// Hum Reprod. 1992 Apr;7(4):483-6.

90. McGowin C.L. Popov V.L., Pvies R.B.// BMC Microbiol. 2009 Jul 149139.

91. Vance A.M., Branton S.L. Collier S.P., Gerard P.P., Peebles E.D.// Poult Sci. 2009 May;88(5):980-3

92. Lee S.E., Romero R., Kim E.C., Yoon B.H.// J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Mar;22(3):212-7.

93. Verteramo R., Pierangeli A., Mancini E., CalzolanE., Bucci M. OsbomJ., Nicosia R., Chiarini F., Antonelli G., Degener A.M.// BMC Infect Pis. 2009 Feb 129-16.

94. Viscione K.A., Branton S.L., Vance A.M. Gerard P.P., Womack S.K. Peebles E.P.// Poult Sci. 2009 Mar;88(3):567-70.

95. LierzM., ObonE., Schink В., Carbonell F„ Hafez H.M.// Avian Pis. 2008 Pec;52(4):641-5.

96. McGowin C.L., MaL., Martin P.H., Pvles R.B.// Infect Immun. 2009 Mar;77(3):l 175-81. Epub 2008 Pec 22.

97. Edberg A., Aronsson F., Johansson E., Wikander E., Ahlqvist Т., Fredlund H.// J Med Microbiol. 2009 Jan;58(Pt l):117-20.

98. Short V.L. Totten P.A., Ness R.B., Astete S.G. Kelsey S.F., Haggertv C.L.// Clin Infect Pis. 2009 Jan l;48(l):41-7.

99. Bradshaw C.S., Chen M.Y., Fairley C.K.// PLoS One. 2008;3(11): 36-18. Epub 2008 Nov 3.

100. LierzM., Hafez H.M.// Avian Pis. 2008 Sep;52(3):441-3.

101. UenoP.M., Timenetskv J., Centonze V.E. Wewer J.J. CagleM., Stein M.A., Krishnan M. Baseman J.B.// Microbiology. 2008 Oct;154(Pt 10):3033-41.

102. Dolgushin I.I., Gizinger O.A.// Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2008 Jul-Aug;(4):29-31.

103. LierzM., Hafez H.M.// Avian Pathol. 2008 Oct;37(5):495-7.

104. Fukuda S„ Takahashi Т., Kumori K., Takahashi Y„ YasudaK., Kasai T„ Yamaguchi S.// J Pediatr Urol. 2009 Feb;5(l):68-71. Epub 2008 Aug 26.

105. Gallegos-Avila G„ Ortega-Martinez M., Ramos-Gonzalez В., Tijerina-Menchaca R., Ancer-Rodriguez J., Jaramillo-Rangel G.// Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):915-9. Epub 2008 Aug 9.

106. WuXJ. Yang L.Y., Zhang X.Z.// Zhonghua Nan Ke Xue. 2008 Jun;14(6):527-9.

107. Kacerovsky M„ Boudys L.// Ceska Gvnekol. 2008 Jun;73(3): 154-9.

108. HaradaK., TanakaH., Komori S. Tsuii Y.NagataK., TsutsuiH., Koyama К.// Microbiol Immunol. 2008 Jun;52(6):297-304.

109. Baczynska A., Hvid M., Lamy P., Birkelund S. Christiansen G., Fedder J.// Syst Biol Reprod Med. 2008 May-Jun;54(3): 127-34.

110. Metel'skaia V.A., Aleshkin V.A. Zverev V.V. GrechishnikovaO.G. Voropaeva E.A. Afanas'ev M.S., Nesvizhskii I. V. Afanas'ev M.S. Bairakova A.L., Egorova E.A.// Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2008 Jul-Aug;(4):l 11-7.

111. Bagdonas J. Petkevicius S., Russo P., Pepin M., Salomskas A.// Pol J Vet Sci. 2007;10(4):239-44.

112. Tabukashvili N.G.// Georgian Med News. 2006 0ct;(139):57-60.

113. Kiknadze N.G. Bukiia T.Sh., Kartvelishvili E.Iu.// Georgian Med News. 2006 May;(134):76-80.

114. FriedekD.,Ekiel A., MartirosianG.//PrzeglEpidemiol. 2005;59(3):723-30.

115. Judlin P. Genital mycoplasmas // Gynecol. Obstet Fertil. 2003. Vol. 31(11).-P. 954-959.

116. Keane F., Thomas В., Gilroy C. et al. The association of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium with non-gonococcal urethritis: observations on heterosexual men and their female partners // Int. J. 5TO AIDS. 2000. Vol. 11. - P. 435-439.