Биомеханические обоснования судебно-медицинских критериев переломов костей таза у детей при травме тупыми предпетами тема автореферата и диссертации по механике, 01.02.08 ВАК РФ

; й

минис|ерство здравоохранения латвийской сср латвийский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

/240

удк 611.08:539. 616.- 079:6 — 340.62. 718.19 — 001. 5 — 053. 2 — 071

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ТРАВМЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

01.02.08 — биомеханика 14.00.24 — судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Леонид Ефимович

Рига — 1989

Работа выполнена на кафедре судебной медицины 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор технических наук, профессор И. В. КНЕТС; доктор медицинских наук, профессор А. А. МАТЫШЕВ; доктор медицинских наук, профессор Л. М. БЕДРИН.

Ведущее учреждение —Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 1989 г. на заседании

специализированного Совета (Д 8.081.02.01) Латвийского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Латвийской ССР (226005, г. Рига, ул. Дунтес, 12/22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат технических наук, ст. н. с. И. С. АДАМОВИЧ

< тдел

;сертдц^ здственные действия, связанные о уточнением обстоятельств

происшествия ют условий травматического воздействия нередко' ,

зависят от решения целого ряда вопросов, связанных с мэханиз-

в

маш их возникновения, В связи о этим установление мехвногёне-эа образования повреждений костей скелета становится одши гз кардинальных вопросов при определении степени виш и ответственности обвиняемых лиц. •

На актуальность изучения особенностей повреждений костей в детском возраста указывалось яа П (1982) Всесоюзном и И <193?) Всероссийском съездах, судебная медяков»

Проблема детского травматизма привлекает вшшшше исследователей % обществзннссгя Советского Соэза а за щйвшм. В каяэ время, по даяшм рада авторов, от травм а других язсззстгш: случаев погибает детей вольта, «гем от заболеваний (Р.Я.Уоооки-на, 1969? Г»А,Баироа, 1576,; М.В.Воякоэ, Г.М.Тер-Егиазаров, 1983? <Т.РеЙШ5в, 1933? В<.та.е19 Х.„СЫгоиэ0,

Нс<Мас11у, 1Э85)

С развитием средетз транспорта я ростом городов адотояяяр увеличивается пе только абсолютное число смертельных иоррежде-ний в детском возрасте, но и их удельный ©ее $ общем урарматяз-ме. Так в гЛЛоскзэ в 1980 году эти случаи составили 46,5^, а з 1984 г. - 55/1 от всей аееильагвенной смерти детей. Ведущее место среди причин траш принадлежит дорожно-транспортным происшествиям и падениям с вксотн.

В последние года интерес судебных медиков к особенностям повреждений в детском возрасте возрос. Г.С.Бэту <1980) провел исследования т выявлении особенностей повреядений грудной клетки в разлившие возрастных группах и обнаружил существенные

отличия Kai« внутри этих групп, так и в сравнении со взрослыми.

Шшков Т.Т, (1985), изучая черепно-мозговую травму, установил рзд специфических особенностей в генезе повревдений вещества головного мозга у детей.

Сальников В.К. (1986), исследуя переломы костей свода черепа, обратил внимание на отличие их по отношешю к взрослим как по локализации, так и по морфологическим признакам.

Хохлов B.B. (1982, 1987), А.Б.АвдреЁкин (1985, 1987) ука-знвагот на различия переломов ребер и позвоночника у детей от таковых повреждений у взрослых.

Солохин ¡O.A. (1985) показал, что переломы таза в подростковом и юношеском возрастных группах, отлкчаотея от повркзде-апй, возникших в'тех se условиях у лиц зрелого возраста.

Следует указать, что к проблеме повреждений костей таза у детей многие исследователи обращались неоднократно (В„И.Кузьмин, 1890; Е.ГЛерняховокий, 1902; А.Д.Куликов, IS28; К.ДоАг-линцев, 1937; И.И.Юриковский, 1943; Д.М.Злотников, 1947; Е.С. Карпенко, 1949; Н.Г.Дамье, I960; Н.В.Мичурин, 1964; Н.А.Любо-пшц, 1968; А;Ф.Духны, 1973; Р.Х.Закариадзе, 1975; A.Westerbom, 1900; B.Aris,1924; Haberler,19415 М.Grob,1957; W.Blount,1957; Vi. Ehalt, 1S61; Vi. С. Jr. Gninbi, 1966,1971 s R.Wats on-Jone a, IS 72 s S.S.Scott end J.Watt, 1984).

Общепринято мнение, что частота переломов костей таза у детей в случаях несмертельных исходов составляет окало 0,51$, при смертельных поврездениях - до 7,0$.

Наш установлено, что в детском возрасте Переломы таза встречается значительно чаще - до 29,4$ всех случаев смертельного травматизма. Это обстоятельство, на наш взгляд, обусловлено несовершенством способов диагностики повреждений таза

чац з условиях клиники, так и сакции«

Подчеркивая трудность диагностики переделов таза у дотэй, в тси числе и рентгенологическим путек, балыкинство авторов пз останавливаются на вопросах механогенеза перзлемоз тача у детей.

До настоящего времени оказались неизучешшня норфологачэс-гло особенности повреждений костной и хрздэвой тканей, остается спорным вопрос о наиболее типичных местах переломов тазовых костей в детском возрасте. Следует считать носовэршэпшвли метода диагностики переломов костей таза у дэтей и их роли в патогенеза синдрома кровопотери, что в своя очередь приобретает

о-

большое значение для травматологической клиники.

Актуальность проблема заключается в тем, что в яастоящвэ время судебные медика не располагают данными, позволяющими устанавливать механизм образования переломов костей таза в детском возрасте.

Морфологические признаки повреждений косиной и хрящевой тканей таза у детей приобретают значительное своеобразие и до сих пор не получили соответствующего освещения в специальной литературе.

о '

Таз ребенка имеет ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей, а повреждения его отличаются от переломов таза взрослых лиц как по локализации» так и по хгракте-ру разрушения костной ткани.

Целью работы явилось решение проблемы механизмов образования переломов таза у детей при ударных и компрессионных нагрузках в различных условиях внешнего воздействия и установление особенностей характера разрушений костной и хрящевой тканей.

В соответствии с поставленной целью, задачами исследования явились:

Установление особенностей и частоты повреждений таза у детей в возрасте от I до 13 лет с учетом их анатомического отроения.

2. Разработка биомеханической модели тазового кольца ребенка и выявление закономерностей деформаций его в зависимости от вида и направления внешнего воздействия.

3. Определение наиболее типичной локализации и морфологических особенностей повреждений компактного и губчатого вещества, хрящевой ткани и надкостницу при различных механизмах травма таза у детей.

4. Выявление фрактографических признаков, возникающих при повторной травме и установление возможности диагностики последовательности переломов при неоднократном внешнем воздействии.

Научная новизна. Разработана биомеханическая модель тазового кольца и установлены-особенности повреждений компактной и губчатой кости, а также хрящевой ткани таза у дьтей при ' однократных и повторных внешних воздействиях тупых твердых предметов, что дает возможность сувдения об условиях и механизмах травмы, а также положении тела пострадавшего в момент происшествия.

Практическая ценность. Разработанные морфологические и фрактографические признаки первичной и повторной травматизации костей таза у детей предназначены для использования их в практической судебно-медицинской экспертизе при установлении механизмов и последовательности образования переломов костей таза, вида и направления внешнего воздейств: я, положения тела потерпевшего в момент причинения травмы. Осуществлен анализ 19 наиболее часто встречающихся механизмов повреждений таза, для каждого кз которых даш конкретные характеристики и проведена диф-

феронциальная диагностика между ними я переломами таза, возникших у лиц зрелого возраста в аналогичных условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены

*

и сбстадеш на: •

1. УП Пленуме Правления Белорусского научного общества судебных медиков» Витебск,, 1981 г.

2. П Всесоюзном съезде судебных медиков» Мшск, I3S2 г.

3. У1 научно-практической конференции детских хирургсз "Травма костей тгаза у детей". Москва, 1984 г.

4. Научной конференции Смаяеясво-Брянс кого мжакаяая ВНОСМ Смоленок, 1985 г.

5. Научно-практической конференции детских хирургов1'Акту-алыше вопроса организации экстренной гаруршческой ишощи детям в РСФСР. Барнаул, 1987 г,

8. Заседашях Московского научного общества судебных меди-аов, 1981, 1983, 1986 гг. ;

7. 5-ти совместных заседаниях сотрудников кафедры судебной медицина 2 МОИМИ mu Й.И.Пирогова и 2-го танатологического отдаления Боро судебно-медицинской экспертизы ГУЗМ» 1981, 1982,

g>

1984, 1986, 1987 гг.

8. 3-х конференциях сотрудников отдела сочетанной травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР, 1983, 1984, 1Э85 гг.

9. 2-х научных семинарах отдела биомеханики Латвийского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, 1988 г.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу Московского, Ижевского, Смоленского., Брянского, Челябинского, Воронежского, Иркутского, Кемеровского'и Алтайского бюро судебно-

медицинской экспертизы; детских больницах АК 9 и 20 г.Москвы, отдела сочетанной травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 статей, получено авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диооерташто. Диссертация изложена в 2 томах на 408 страницах машинописного текста. I том (305 стр.) состоит из введения, обзора литературы, раздела, освещающего материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 240 работ отечественных и 65 нно» странных авторрв. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 123 рисунками. 2 том (103 стр.) составляет приложение - характеристику экспертных и экспериментальных наблюдений при однократном и двухкратном воздействии тупыш твердыми предметами, а такке расчетные схемы эпюр тазового кольца у детей при некоторых вариантах травматического воздействия.

На загату выносятся следующие положения:

1. Экспертными и экспериментальными наблюдениями показано, что таз ребенка в возрасте от I до 13 лет имеет ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей, а повреждение его отличаются от переломов таза взрослых лиц как по локализации, так и-по характеру разрушения костной ткани.

2. Установлены морфологические признаки повреждений ком-' пактного, губчатого вещества, хрящевой ткани и надкостницы костей таза у детей, которые в совокупности с другими признаками, позволяют решать вопрос о виде деформации и механизме травмы.

3. Повраздения костей таза у детей оказываются нередко неладными, поднадкостничныыи и локализуются на границе кость-

хрящ или в области ростковой зоны кости. Это обусловливает формирование иных фрактографических признаков перелома, чем у подростков и взрослых ладей как при первичном, так и при повторном травматическом воздействии.

4, Анализ биомеханической модели тазового кольца ребенка и процессов разрушения костей таза у детей вследствие внешнего воздействия тупыми предметами позволил теоретически обосновать локализацию переломов таза и основные виды деформаций.

5. Предлагаемая дифференциально-диагностическая таблица переломов таза позволяет установить вид и направление внешнего воздействия по локализации, характеру и особенностям переломов.

Материалы и методы исследования. Основу наших исследований составили 114 экспертных наблюдений смертельных повреждений детей в возрасте от I до 13 лет (78 мальчиков и 36 девочек), погибших вследствие травмы и имеющих переломы костей таза.

Эксперименты проведены на 214 трупах детеД обоего пола (158 мальчиков и 56 девочек) в возрасте от I до 13 лет, погибших в результате ненасильственной или насильственной смерти, не имеющих костной патологии и травматических повреждений в области тазового пояса. В опытах были смоделированы удар и переезд тазовой области в различных направлениях при автомобильной травме, падении с высоты, удар и сдавленна каким-либо массивным предметом.

Изучено 834 перелома при экспертных наблюдениях и 1247 переломов, возникших в условиях эксперимента; всего 2081 повреж-дейие комплекса тазовых костей.

Технически эксперименты были организованы по уже апробированным в судебной медицине методикам (В.Н.Краков, 1958; В.С.Се-

&

менников, 1972; А.П.Громов, 1979; Б.А.Саркисян, 1986).

Все наблюдения были разделены по возрасту на 3 группы: раннее детство (1-3 года), первое детство (4-7 лет), второе детство (8-12 лет) в соответствие с рекомендациями института возрастной физиологии АПН СССР (А.И.Аршавокий, 1967; А.А.Марко-сян, 1969).

Установление механизма возникновения переломов костей скелета обычно становится одним из основных вопросов при расследовании случаев смертельного травматизма и нередко вызывает затруднения у судебно-медицинских экспертов.

Изучение закономерностей механогенеза образования повреждений костей при внешнем воздействии значительно упрощается при осуществлении биомеханического моделирования травмы.

Указания, имеющиеся к настоящему времени в литературе на биомеханические модели таза, касаются строения его у лиц зрелого возраста. При этом большинство из них достаточно схематичны и используются для оценки биомеханики,движения, а не разрушения.

Так, при изучении функциональной анатомии опорно-двигательного аппарата В.С.ГУрфинкель, Я.М.Коц, М.Д.Шик, 1965; F.Baumgartl, K.Krener, H.W.Schreiber,1973; D.A.Winter,1973; и мн. др. рассматривали кинематику передвижения человека, а силовую схему таза - в виде двухопорной балки, на которую сверху через позвоночник давит тяжесть туловища.

Sherrard W.J.W., (1972); A.D.Dziak (1981) сравнивали таз взрослого человека с треугольником, Д.И.Казьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький (1981) с прямоугольником, a G.Kaiser (1976), A.A.Graban (1977) с четырехугольником в виде трапеции, че-

рез основание которых передается давление позвоночного столба на нижние конечности.

Беленький В.Е. (1971) исследовал биомеханику движения таза и позвоночника у адороЕЫХ людей и больных скелиозом и рассматривал таз, как фигуру шестиугольной формы.

}?а«яе1а гО0 (19ДС)) представлял таз в виде вертикально расположенного кольца, состоящего из трех.дуг, которые соответствуют крестцг и тазовым костям. Соединение мезду дугами -крестцово-подвздошные суставы и лобок - автор моделирует шарнирами. Кольцо принимается закрепленным в области тазобедренных суставов к нижним конечностям, а внешней нагрузкой является давление позвоночного столба.

Другая группа авторов пыталась создать биомеханическую модель таза, но уже применительно к анализу механизмов травглы, хотя каких-либо математических расчетов они не" проводили. Так В.С.Семенников (1972) изучал механизмы переломов костей таза у лиц зрелого возраста. Сравнивая лобковые кости с аркой, автор установил зависимость локализации переломов от величины кривизны переднего полукольца таза.

Саркисян Б.А, (1986) рассматривал кости таза как сплошное монолитное кольцо, имеющее различную толщину по окружности. Такая конотругащя, считает автор, влияет на локализацию образования переломов и обусловливает возможность возникновения дополнительной травматизащга костных отломков при вторичной травме.

В тазовом кольце у детей в возрасте от I до 13 лет, в отличие от взрослых (Н.Г.ДЕмъе, 1960; И.Л.Любошиц, 1968; А.Аидро-неоку, 1970; И.Г.Лагунова, 1981 и др.), помимо 5 костей - двух

лобковых, двух подвздошных и крестца и двух суставов имеются 3 синхондроза: хрящ лобкового симфиза и два трирадиальных хряща. Эти костно-хрящевые соединения выполняют роль своеобразных амортизаторов и шесте с крестцово-подвздошными суставами допускают определенный объем движений, зависящий от толщины хряща. Чем шире хрящ, тем больше объем движений, т.е. у детей первых лот жизни величина допустимых смещений в области тазового кольца значительно больше, чем у детей в возрасте 10-12 лет.

В подростковом и юношеском возрастах трирадиальные хрящи заменяются костной тканью, а хрящ лобкового симфиза становится жестким, чем и отличается от такового у детей.

Работы В.С.Семенникова (1972), А.А.Матышева (1975) и наши экспертные наблюдения показывают, что направление травматического воздействия на область таза может быть самым разнообразным и зависит от угла и точки приложения силы: спереди» сзади, сбоку, в диагональном направлении, спереди или сзади и снизу -.при падении на ягодицы.

Для теоретических исследований совокупность травмирующих нагрузок на таз мы сочли целееообразным разделить на две группы, когда вектор внешней силы находился в плоскости тазового кольца или направлен под углом к ней. Анализ воздействия на тазовую область второй группы нагрузок возможен лишь при наличии объемной биомеханической модели таза, что чрезвычайно сложно, в. то время как для 1-й группы достаточно применение плоскостной модели.

Анализ поперечных распилов костей таза у детей на уровне ■ пограничной линии и графическое исследование их контуров позволили нам схематично представить тазовое кольцо в виде пяти-

угольника, стороны которого составляют кости. Соединения мезду ниш соответствуют трем синхондрозам и двум крестцово-подвздош-ным суотавам, а местом закрепления является позвоночный столб.

/

В строительной механике подобная силовая схема называется рамой, т.е., конструкцией, способной передавать и воспринимать любые вида нагрузок.

При воздействии внешней нагрузки тазовое кольцо ребенка изменяет своп форцу сначала в пределах упругой деформации, а после превышения пороговых нагрузок наступает разрушение его в области синхондрозов: костей или на границе кость-хрящ.

В зависимости рт -величины внешнего воздействия и возникающих при этом повреждений динамику деформаций тазового кольца можно условно разделить ла следующие фазы.

В исходном, недеформированном состоянии все соединения, в том числе и трирадиальные хрящи имеют определейный объем движений и рассматриваются как шарнир:, поэтому при малых величинах внешних воздействий указанную модель можно сравнить с механизмом, свободно деформирующимся под нагрузкой без возникновения существенных усилий в его звеньях (фаза малых нагрузок).

При подпороговой нагрузке в любом направлении У-образше хрящи превращаются в т.н. защемления и начинают передавать любые виды усилий, а крестцово-лодвздсшшые суставы с лобком остаются шарнирами, т.е. схема превращается в статически-определимую рагду (фаза подпороговой нагрузки). Особенность силовой схемы тазового кольца, как статически определимой ра*ш, загшо-чаатся в том, что ее можно рассчитать на различные варианты нагрузок без учета реальных физико-механических свойств ¡состой; необходимо лишь знание линейных размеров элементов тазового кольца.

к

В третьей фазе (фаза пороговых нагрузок) в защемление переходит также и хрящ лобкового симфиза, что с теоретической точки зрения означает переход от статически определимой схемы к статически неопределимой. Необходимо отметить, что силовой расчет последних связан с добавлением к уравнениям равновесия

уравнений деформаций, дая решения которых необходимы знания

улругсоти

таких физико-механических свойств, как модуль материала кости или хряща, площади и моментов инерций поперечных сечений костей. Теоретические исследования таких систем дая биологических объектов затруднены и могут быть проведены лишь качественно.

Воздействие .травмирующей силы, превышающей пороговые нагрузки (фаза разрушений), приводит обычно к образованию множественных локальных и конструкционных переломов в области тазового кольца. С точки зрения биомеханической модели возникшие переломы в зависимости от их характера (непаяные или полные) означают возврат либо к статически определимой рама, либо к образованию новых схем с повышенной степенью деформаций.

Для изучения закономерностей возникающих деформаций в тазовом кольце ребенка и установления механогенеза переломов нами рассматривалась схема в ваде статически определимой пятиугольной рамы, имеющей шарниры в. области крестцово-подвздошяых суставов и лобка и защемления соответственно У-образным хрящам.

Зоны возможных переломов определяли путем 'качественного анализа графиков изменения силовых факторов (эпюр) в элементах тазового кольца.

Расчеты эпюр силовых факторов в биомеханической модели тазового кольца ребенка при внешнем воздействии в различных направлениях выявили закономерности возникающих деформаций и на-

иба-гэе вероятные зоны разрушений. Изучение характера и локализации переломов костей таза на экспортном и экспериментальном материале подтвердило правильность проведенных нами расчетов и продемонстрировало полное соответствие образовавшихся повреждений с теоретически установленными.

Известно, что силовым каркасом костей является компактное вещество. Проведенные остеометрические и антропометрические измерения тазовых костей на продольных и поперечных распилах показали, что у Есех костей толщина компакты максимальная в середине кооти и уменьшается к зоне роста, т.е. к синхондрозу. №

Установлено, что коэффициент соотношения толщины кости и губчатого вещества по длине кости относительно постоянен и составляет от 1,1 до 1,6. Коэффициент же соотношения толщины кости к толщине компактных слоев довольно вариабелен (рт 1,9 до 11,9), что связано с обеспечением равной надежности на протяжении рычага. '

Секционное исследование. Изучение состояния костей таза проводили после удаления грудного и б ротного органокомплеке ов. Одним из признаков повреждений таза является его асимметрия,

е

т.е. остаточная деформация тазового кольца которую можно зарегистрировать визуально или путем измерения и сопоставления косых диаметров таза. Диагностику повреждений сочленений начинали о определения состояния иреотдозо-подвздошных суставов. Признаком их травметиэаций является наличие крови в полости и отолоенио надкостницы по кр-зл оуставов,

Наличие повреждений коотей устанавливали после рассечения и удаления надкостницы как со стороны внутренней, таи и наружной костных пластинок. Отслоение надкостницы и наличие кровоизлияния в образовавшемся кармане является несомненным признаком

повреждения коета или синхондроза даже при сохранении их анато-1 мической непрерывности.

Для изучения локализации и морфологических признаков переломов с целью установления механогенеза повреждений наиболее предпочтительным оказалось извлечение комплекса костей таза из трупа и освобождение его от мягких тканей н надкостницы.

Препараты из детских костей содержат большое количество коллагена быстро высыхают на воздухе и деформируются, в связи с ц» "

чем'предпочтительнее сохранять в 5-7% растворе формалина.

Морфологические особенности повреждений надкостницу, хрящевой ткани, компактного и губчатого вещества изучали визуально, о помощью бинокулярной лупы или непосредственной микроскопии под микроскопом МБС-9. Морфологические исследования проводили по мере .накопления материала, а результаты исследования документировали путем йзотограЖирования.

В целях выявления возможных микроскопических разрушений в зоне перелома и на протяжении исследовали гистологическим мето-50м хрящевую ткань, надкостницу, компактное и губчатое вещество.

Изучение особенностей разрушения хрящевой ткани исследовали фрактрграйичеокпм методом. Для этого поверхность разъединения хрящевой ткани (как в экспертных, так и в экспериментальных на-блюдепиях) контрастировали раствором бриллиантовой зелени.

Сравнительное морфологическое и рентгенологическое исследование (16 экспертных, 28 экспериментальных наблюдений) очшцен-шх от мягких тканей и надкостницы тазов показало, что повреждения в области синхондрозов, поднадкостничные переломы, как и повреждения костей, не тлеющих значительного смещения костных отломков, рентгенологически не выявляются.

Сопоставление данных экспериментов с экспертными наблюде-

гага® позвонило разработать способ определения обьемч забрмтн-].щ гематом в зависимости от роста ребенка и уровня располояэ-ния гематом относительно поясничного' отдала позвоночника, -

Сводная количественная характеристика материалов и методов исследования представлены в таблице I.

Таблица I

Количественная характеристика материалов и методов исследования

Методы исследования

Количество объектов

I Количество j__наблюдений,

Экспертные наблюдения 114

Экспериментального моделирования . 214

Антропометрический.. 259

Оигашетрическиа 20

Стерешикроскошгаеетш'З 328

Фотографический 192

Гистологический 25

Фрактографическое

исследование . 50'

Рентгенологический Ш

Способ воспроизводства забршинных гематом 62

Биомеханического моделирования

Статистический

834 перелома

1247 переломов S993' 1000 2081 776 300

100 78

m

Результаты исследования. Лерелош костей таза у детей в 93,8$ диагностируются как множественные и в большинстве случаев встречаются при смертельных повреждениях тупили предметами,

как правило, при автотранспортных происшествиях и падениях с высоты.

Констатация факта "множественные переломы" костей таза у детей имеют свои сложности, заключающиеся превде всего в том, что далеко не всегда удается достаточно легко и наглядно диагностировать все возникшие переломы: в 49,0$ переломы таза являются "неполными", поднадкостничными, а сами кости после травмы сохраняют свою видимую анатомическую целость. Диагностика таких переломов на секции возможна только после удаления и рассечения надкостницы.

В детском возрасте кости таза являются гибкими, эластичными, поэтому (в отличие от костной ткани зрелого человека) переломы их часто формируются путем "смятия" и локализуются в зонах концентрации сжимающих усилий. Этот факт дезориентирует эксперта, поскольку в настоящее время является общепринятым, что перелом кости обычно начинается в области растягивающих силовых напряжений.

Чем в^Шьше возраст ребенка, а следовательно эластичнее кости, тем бо.-эе обширным оказываются повреждения губчатого вещества (при сохранившейся компактной пластинке), что сопровождается разрушением костного мозга на довольно значительной площади, прилежащей к зоне деформации.

Воздействие травмирующего предмета, вызвавшее изолированный перелом таза, например, перелом крыла подвздошной кости, как правило, не вызывает трудности в установлении направления действовавшей силы. Однако, как было указано выше, при травме тазового пояса обычно встречается множественные повреждения, т.е. переломы двух и более костей, механогенез образования которых обычно достаточно сложен из-за конструктивных особенностей таза

ребенка.

Проблема диагностики множественных переломов и механизмов их происхождения традиционно сводится к решению прежде всего таких зопросов, кае:

а) однократное или многократное было воздействие;

б) если воздействие было неоднократным, то каково направление первого и последующих.

Следует указать, что тлеющиеся в литературе критерии, позволяющие судить о тот, что множеетвеншй (или многооскольчатый) перелом возник вследствие разового или неоднократного воздействия не могут быть «полностью перенесены на кости детского таза.

Практика травматологов и секционные наблюдения показывают, что множественные переломы костей таза у детей при воздействии тупыми предметами могут явиться следствием как разовой, так и неоднократной травмы. Это накладывает на эксперта обязанность дифференцировать переломы, возникающие первоначально, от переломов при последующих воздействиях.

Изучение биомеханической модели таза .в совокупности с экспертными и экспериментальными наблюдениями позволили установить закономерности, происходящие не только в тазовоя кольце, но и в области переломов, образовавшихся при первичной травме.

Повторное воздействие травмирующего предмета на тазовое кольцо в том же направлении, что и первичное, приводит к еще большей, уже имеющейся деформации таза и увеличению объема возникших ранее разрушений. При этом область переломов повторно исЛнтывает те же виды деформаций. В результате повторного удара (компрессии) возможно образование новых переломов, т.е. расширение зоны травматизацки. В таких случаях судить.по имеющимся повреждениям об одиночной или множественной травке практически

не представляется возможным, т.к. они могут возникнуть и при однократном травматическом воздействии значительной сюш. Однако экспертная практика показывает, что повторное воздействие в том же направлении, тем более с одним и тем же местом приложения силы маловероятно. Как правило, в момент повторной травмы положение тела оказывается другим, а внешнее воздействие на тело имеет иной направление.

Таким образом, далеко не все варианты повторного воздействия способны отразиться на виде'и характере первично возникших переломов. Однако в тех случаях, когда они возникают, диагностика неоднократного воздействия оказывается весьма надежной. Следует указать, что дополнительные разрушения в области переломов, возникших от первого воздействия возникают и тогда, когда повторная травма не вызывает новых переломов. Этот факт сам по себе для диагностики неоднократного воздействия, с нашей точки зрения, приобретает особо важное значение.

Характер разрушения компактного вещества костей таза у детей (как и у взрослых) неоет максимальную информацию о типе напряженного состояния и виде деформации кости в момент его разрушения. При деформации изгиба зона сжимающих напряжений им неполных переломах характеризуется явлениями "смятия" с образованием валикообразных вспучиваний, желобообразных углублений, а также продольных трещин коркового слоя, т.е. всеми морфологическими признаками потери устойчивости. Последующее внешнее воздействие в противоположном направлении приводит к дополнительной деформации уже поврежденных участков кости, диагностика которых не всегда проста вследствие достаточно большой вариабельности воз--никающих морфологических признаков. Возможны явления последующей потерн устойчивости кости,как материала,в зоне первоначаяь-

ного растяжения, а возникающие на противоположной костной пластинке смятие в этом случае по локализации может совпадать по проекции с зоной первичного сжатия. Кость при этом приобретает патологическую подвижность в обе противоположные стороны. Этот признак хотя и свидетельствует о повторной травме, но не позволяет решить вопрос об очередности деформаций.

При повторном изгибе может произойти разрыв компактной пластинки в зоне первичного смятия. Разрушение чаще происходит в зоне желобообразного углубления или валикообразного вспучивания, где имело место максимальное расщепление компактной пластинки. Края компакты в областиоэтого разрыва неровные, имеют расщепленный вид, плотно не смыкаются. Около линии перелома сохраняются вали-кообразное вспучивание или углубление, которое вместе с расщепленным краем компактного слоя свидетельствуют о первичной и повторной травме. *

Со стороны растяжения поверхность излома в ^начальной точке образования перелома ровная, края его плотно сопоставляются; при микроскопическом исследовании может быть обнаружено выдергивание волокон и пластин компактного слоя. При повторной травме таза могут возникнуть условия для изгиба в противоположную сторону. При этом первично разошедшиеся костные отломки смыкаются и травмируют друг друта. Наиболее часто встречается отгибание компактной пластинки с одной или с двух сторон кнаружи или кнутри. При этом повреждается весь край перелома или его отдельные участки, ограниченные продольными трещинами. Если происходит травматиза-цшг компактной плаотинщ/ с одной стороны, на противоположном крае линия перелома ровная.

При сгибании компактной пластинки внутрь возникает смятие губчатого вещества. Такое разрушение особенно характерно для области синхондрозов, где корковый слой имеет наименьшую толщину.

Выкрашивание и скол костного вещества при повторной травматизацид на компактной пластинке встречается нечасто, при этом объем выкрашивания обычно бывает микроскопическим, что особенно характерно для детской кости. Продольные трещины, отходящие от основной линии перелома, возникают от расклинивания компактного слоя выступающим противоположным краем отломка.

В случаях полных переломов со стороны растяжения поверхность излома губчатого вещества относительно ровная с единичными шипо-образными мелкими выступами, которые образуются вследствие выдергивания балок губчатого вещества, ячейки его заполнены костным мозгом, плотно охватывающим перегородки. В области сжимающих деформаций образуются пустоты вследствие выдавливания костного мозга. В зоне сжатия на поверхности излома в губчатом веществе имеются множественные выступы, щели и пустоты, характер расположения которых свидетельствует о направлении дислокации фрагментов кости. Процесс долома кости при полных переломах сопровождается "от-

щшом", вследствие развития срезывающих напряжений. "Отщип" предел?

ставляет собой истончающий поверхностный слой компактного вещества с оборванными на различном расстоянии от плоскости излома волокнами и располагается обычно на костном фрагменте, который имел больший объем движений. На противоположном фрагменте кости формируется соответствующая площадка дефекта компактного слоя.

На формирование и выраженность морфологических признаков повторной травматизации влияют форма и степень смещения'костных отломков: отщипленный участок может попадать, между смещающимися отломками и быть согнутым, в противоположную сторону - внутрь к губчатому веществу; на поверхности излома могут возникнуть смятие и сгибание волокон компактного и губчатого вещества вклинивающейся компактной пластинкой крач перелома противоположной стороны.

Нередко повреждения таза, у детей, располагаются-в области синхондрозов или. краевых хрящей. Такие повреждения могут быть обозначены. как.синхондролиэы. Траектория излома со стороны растяжения идет обычно по границе выступов костно-хрящевМ ткани и напоминает вывих кости из ложа хряща. В зоне растягивающих деформаций в костной и хрящевой ткани линия перелома ровная, края повреждения сопоставляются. В зоне сжатия плоскость перелома переходит на губчатое вещество кости, которое разрушается с выдавливанием костного мозга и образованием бугристости, выступов, трещин и полостей. Зона долома характеризуется отщипом ткани и надкостницы.

Механизм разруйения хрящевой ткани диагностируется на основании фрактографических особенностей поверхности разрыва. В начальной зоне разрыва хряща формируется относительно ровная площадка, от которой в сторону сжатия идут поверхностные параллельные или веерообразно расходящиеся бороздки и валики, которые значительна^ выражены в зоне сжатия. Поверхность имеет., чешуйчатый или волнообразный характер. Со стороны сжатия между хрящом и надхрящницей всегда располагается циркулярная трещина щель, обнаруживаемая при натяжении надкостницы. На поверхности разрыва хряща довольно часто имеются мелкие фрагменты, удерживающееся мягкими тканями и надхрящницей. Подвижность этих фрагментов направлена в одну сторону.

Разрывы надкостницы образуются вследствие растяжения только при значительном смещении костных отломков. Надкостница может разорваться в зоне растяжения, но сохранить свою целость в области сжатия. Разрыв надкостницы часто сочетается с отслоением, образуя своеобразные щели.

Ценным диагностическим признаком сжатия является наличие мелких костных фрагментов на оторванном участке надкостницы.

Каких-либо устойчивых признаков повреждений хрящевой ткани и надкостницу, возникающих при повторной травматизации нам ус. тановить не удалось.

Наибольшую трудность дая диагностики как в условиях клиники, так и в экспертных наблюдениях представляют повреждения заднего полукольца тазас т.е. разрывы крестцово-подвздошных суставов и перелома боковых отделов крестца.

Разработанный наш способ диагностики таких повреждений при несмертелышх исходах заключается в измерении на обзорной рентгенограмме косых диаметров таза от крестцово-подвздошных суставов до дна вертлужной впадины противоположной стороны. Увеличение одного косого размера таза по сравнению с другим более чем на 0,3 см свидетельствует о повреждении заднего.полукольца таза. Перелом бокового отдела крестца всегда сопряжен с увеличением косого размера» в то время как уменьшение его свидетельствует о разрыве крестцово-псдвздошиого сустава. Наши исследования показали, что подобные изменения соотношения косых диаметров таза являются типичными для внешнего воздействия в диагональном направлении.

Поврездения заднего полукольца таза вызывают трудности диагностики их и на секции. Позтому исследование таза предпочтительнее начинать с осмотра крестцово-псдвздоганых суставов. Наличие крови в их просвете и отслоение надкостницы в области подвздошной кооти около суставов свидетельствуют о разреза его. Переломы креотца в результате деформации сжимающих напряжений располагаются обычно в боковых отделах 1-2, pesa 3 крестцовых позвонков.

Необходимо указать, что шогествзнные переломы костей таза у детей нередко имеют осложнение, которое подлежит обязательной диагностике как в случаях смертельных, так и несмертельных пов-Хюаденнй. Дело в том, что ыноЕестванные пбралскы костей таза,

особенно боковых отделов крестца и подвздошных костей сопровождаются повреждением большой площади губчатого вещества. Это обстоятельство обуславливает обильную кровопотеро, которая может иметь доминирующее значение в исходе травматтаеской болезни. Кровь скапливается в забрюшинном пространстве, поднимается до уровня диафрапш и объем таких гематом у детей мсасет превышать 1000 мл.

Нами совместно с сотрудниками отдела сочетаняой травмы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР был разработан способ определения объема забриишных гематом в зависимости от уровня расположения их относительно поясничного отдела позвоночника и роста ребенка.

На основе механоген^за повреждений таза били разработаны соответствующие дифференциально-диагностические таблицы, которые могут являться практическими рекомевдациями при оценке механизмов травмы таза у детей (табл. 2).

ВЫВОДЫ

1. Таз ребенка в возраста I-I3 лет тлеет ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей, а повреждения его отличаются от переломов таза взрослых лиц как по локализации, так и по характеру разрушения костной ткани и составляют по нашим данным до 29,4$ всех случаев смертельного травматизма.

2. Разработанная плоскостная биомеханическая модель тазового

кольца у детей в ьедс статически определимой пятиугольной раш ' позволяет установить динамику деформаций, теоретически обосновать и выявить закономерности образования типичных локальных и конструкционных переломов таза в зависимости от направления внешнего воздействия.

3. Повреждения костей таза у детей при травма тупыми предметами могут возникать без нарушения анатомической непрерывности тазового кольца в виде поднадкостничных вспучиваний и смятий компакты, изолированных разрушений губчатой суботанщш и других проявлений пластической деформации.

При переломах тазового кольца с нарушением анатомической непрерывности разрушения, как правило, возникают на границе "кость-хрящ".

Фрактографические особенности повреждений костной и хрящевой тканей позволяют устанавливать характер и виды деформаций и тем самым судить о механизмах внешнего воздействия.

4. Проведенным сравнительным исследованием повреждений костей таза установлено, что в случаях несмертельиых повреждений рентгенологическим путем можно обнаружить только переломы таза с расхождением костных и хрящевых фрагментов, а поднадкостнич-нна переломы, надломы и переломы без смещения костных отломков, как и повреждения в области синхондрозов оказывается недиагнос-тированними. Разработан и предлагается простой и надежный способ определения особо сложных для диагностики в условиях клиники повреждений заднего полукольца таза, основанный на установлении при рентгенографии остаточной деформации таза.

5. йрн повторной травме таза у детей создаются условия для' возникновения дополнительных разрушений костных отломков в об-льстй перЕэначалыю зозинкщнх переломов, особенно в случаях

видимой целооти надкостницы, связок и мышечной ткани, образующих своеобразный футляр, фиксирующий эти от.гомки. Возникшие при этом признаки дополнительной травматизации диагностируются ме-тодом фрактографии, что позволяет устанавливать факт повторной травмы, а следовательно, воспроизводить механогенез образования переломов.

6. Разработанная нами дифференциально-диагностическая таблица переломов таза у детей, основанная на совокупном анализе сочетания характера и локализации повреждений, позволяет в судебно-медицинской практике определять вид и направление внешнего воздействия, а также устанавливать факт и условия повторной травмы тупыми твердыми предметами.

Таблица 2

Механизм образования, механогенез и локализация повреждений костей газа у детей и лац зрелого возраста при воздействии твердых тупых предметов (практические рекомендации)

й»

а/а

Локализация повреждений таза у детей

¡Механогенез образо-• ваная переломов ) ;

травмы

I !

£Г

Переломы внутренних Уменьшение прямого концов верхних ветвей размера таза и про-лобкоЕых костей на гра- гиб переднего по-няце с хрящом лобково- луколъца.растяже-го симфиза. Винтообраз-ние хряща лобково-ные переломы у наружныхго симфиза с внуг-концов верхних ветвей ренней поверхности, лобковых костей ила разрывы У-образных хрящей. 1-2 перелома на нижней Еетеи лоб-коеой и Еетии садалищ-ной костей с обеих сторон..

сжатие синхондрозов три ради альных'хрящей с внутренней поверхности.

Механизм ; Локализация пов- {Различия пов-

¡реждений газа у ¡реждений таза

}лиц зрелого Ьоз- ¡у детей и лиц

,-раста (по данным ¡зрелого еоз-

•литерагущ) 'расга__

4 ! 5 / I 6

Удар сперэ- Разрыв лобкового Разрыв хряща да е область сращения. ДЕусто- лобкового сим-лобка е го- ронние переломы физа у детей ризонтальной верхних (средняя встречается плоскости, или внутренняя редко.Обычно треть) нижних бывают лод-ЕвтЕей лобко- надкостничные вых и Еетвей неполные

седалищных повреждения

костей. Пере- у внутренних ломы е месте концов верх-

перехода иерх- них ветвей них сетаей лобковых коо-

лобковых кос- тей на границе .с хрящом

т !

i

тей в нижние. Разрывы крестцов о-под-вздошных суставов.

2, Дераяош у внутренних ж Тазовые коз та со- Удар еле- Механизм

ааруаннх концов верхних вердшге вращение еотвой лобковых коотей. вокруг оса, дрен» Отрыв краевого хряща яиж- ходящей через пай бэтвк лобковой н ват- арастцово-под-ш оодагшциоЗ костей с вздеишые суета-обаше сторон. По 2-3 па- вы. Изгиб перед» рэлоаа в области шянзй aero полукольца взтвя яобхозоЗ а ввтва таза ваазу. Рас-

реда свз™ травин еэ рзЕу а область лобка под углем к плоскости тазового кольца.

лобкового сш$иза

( сшцсовдрояезы) .

Надломы в области трирадаального ' хряща часто начинаются в зоне сжатия со стороны внутренней поверхности тазового кольца. Повреадач ней заднего полу-.\ кольца таза у детей обычно не встречается.

к) КЗ

седалищной костей -с OdSI.EC сторон. Неползые разрывы . 1ф£ отцово-подвздош-ннх суставов.

Возможно образование локальных переломов в сб-ластз подвздошных костей. Разрыв хряща лобкового симфиза или синхондролизы у внутренних коя-

тяжекиа хряща лобкового симфиза в области подяобкового угла воледствиз расхождения лобковых костей. Максимальная зона растяжения на верхней поверхности лобковых костей около У-образного хряща, а сжатия - на наанэй со,стороны запирагельных отверстий. Нзгаснае вэтвя лобковых и ветви седалшцнзЕ костей испытывают деформацию сжатия, переходящую в двойной изгиб.

Вначале 1-рнлья, а затем под-Ездошные кости расходятся в стороны. Натяжение передних к задних связок крзстцово-подвздошных суставов и рас-тядэннз в области хряща лобкового симфиза.. _

ПЭ

<оэ

Удар спереди предметом с широкой, ударяющей поверхностью по передним остям подвз-дсайыг костей.

Механизм травма не изучался.

I !

2

цов лобковых кос- . тей. Разрыв крест-цово-подвздошшх суставов.

4. Синхондролизы у внутренних и наружных концов верхних ветвей лобковых костей с обеих сторон. По 1-2 перелома нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с обеих сторон. Разрывы крестцов о-подвздошных связок. Локальные переломы задних отделов подвздощных костей.

В момент травмы таз находи- Удар с тся на твердом основании,а ксшгре-травмируиций предмет дей- ссией- в ствует спереди» Уменьшение область прямого,'размера, изгиб ое- лобка, р-даего полукольца таза, растяжение хряща лобкового сим|иза со стороны внутренней костной пластинки, три-радиальных хрящей со стороны наружной. Изгиб ветвей седалищных костей с растяжением наружных костных пластинок. Расхождение суставных поверхностей, натяжение и разрыв передних связок (крестцово-псД-т вздошных) и отслоение надкостницы по пограничной линии под-

Механизм травмы не изучался.

&

Синхондродизы у заутренних и наружных концов верхних ветвей лобковых костей или разрыв хряща лобкового сямфиза.Перело-ш нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с каждой стороны и отрыв от них краевого хряща» Разрывы крестцово-подездопшых суставов с обеих сторон.Докаль-яые переломы задних отделов подвздошных кос-

вздошных костей. Вследствие воздейст- Компрессия вия травмирующей си- в передне-лы спереди, и сзади заднем на-происходит уменыде- правлении, ние прямого и увеличение поперечного размеров таза; Кости переднего полукольца таза испытывают деформацию изгиба и кручения Л.1ак~ симальные напряжения возникают в области хряща лобкового симфиза и у наружных концов верхних ветвей лобковых костей. Вследствие расхождения лобковых и подвздошных костей в стороны и движения крестца кпереди происходит натяжение передних щюетцово-подвздошных связок и разрывы крэстцово-аодвздош-ных суставов.

Разрыв лобкового В отличие от взрослых сращеаая. Переломы у детей повреждения .

верхних ветвей верхних ветвей лобко-

лобковых костей в вых костей располага-

области подвздош- готся обычно по грани-

но-лобкового воз- це с хрящам или в зо-

вышения с повреж- не роста кости - син-

дением передне- ховдролизы; харакге-

верхней части- рея отрыв краевых 8?

вертлужной впади- хрящей нижних ветвей

ны. Одиночные или лобковых и ветвей се-

двойные переломы далищных костей. Пе-

нижнкх ветвей ло- радомы 1фестца у де-

бковых и ветвей тей встречаются ред-

седалицных костей, ко и располагается Разрыв вентральных обычно в области 3-

крестцово-подвз- 4 позвонков; более

допшыж связок. типично образование

Поперечный пере- переломов задних от-

лом крестца,обы- делов крыльев подвз-

чно в области 2- дошных костей. 3 позвонков.

Разрыв хршца лобкового Если седалищные бугры симфиза или перелом на фиксированы к плоскости, границе его с верхними а действие травмщдащего ветвями лобковых костей, предмета направлено свер-Лереломы у наружных кон- ху вниз, происходит изгиб цов верхних ветвей лоб- Цереднего полукольца, таза ковых костей с призна- и расхождение подлобкового каш растяжения на вер- угла. Наибольшую, деформацию хних поверхностях. По испытывают верхние ветви 2-3 перелома на нижней лобковых костей с напряжением рас'ОДзния на верхней поверхности. Кости, составляющие. задирательные отверстия, испытывают сжатие, переходящее в двойной изгиб. Тазовые кости вращаются относительно крестца вниз и назад, при этом плоскость входа в малый таз приближается к плоскости передней поверхности крестца. Разрыв передних и Крестец вклинивается меж'

задних крестцово- ду подвздошными костями,

подвздошных связок. задние отделы кото^^ос Лри разгибании крест- разворачиваются и рас-

ветви лобковой и ветви седалищной костей с обеих сторон и отрывы краевых хрящей. Разрывы крестцово-подвздош-ных суставов.

Механизм травмы не изучался.

Удар сза- Локальные пере- Переломов остис-

ди в об- реломы крестца тых отростков

ласть в месте дрило- крестцсзых поз-

крестца жения силы вонков у детей

ца возникают разрывы на границе 3-4 крестцовых позвонков- . и межпозвоночных дисков. Яри сгибании крестца образуются пере-лош с приз накат.® сжатия на внутренней поверхности 3-4 крестцовых позвонков. Образуется разрыв хряща лобкового симфиза или синхоедролизы у внутренних концов лобковых костей. Локальные переломы краевых хрящей задних отделов подвздошных костей. Переломы крестца. Разрывы передних кре-стцово-п одвздошных связок. Синхондро-

ходятся в стороны. предметом с огра-Повреждеяия крестца ничеяной поверх-возникают по 2-м ва- ностью (меньше риантам: а) по типу ширины крестца), разгибания крестца кзади; б) по типу изгиба крестца кпереди. Разгибание переднего полукольца таза,растяжение хряща лобкового симфиза со стороны внутренней поверхности.

Крестец частично вклинивается в полость таза, уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры. Изгиб костей переднего полукольца та-

Удар сзади в область крестца и задних отделов подвздошных костей.

(обычно поперечный на уровне 23 позвонков). Двусторонний разрыв крестцо-во-подвздошных суставов. Разрыв лобкового сращения.

мы не наблюдали, т.к. они представлены хрящевой тканью.Переломы крестца бывают по границе тел позвонков с межпозвоночными дисками обычно на внутренней $ поверхности крестца и возникают вследствие деформации сжатия или растяжения.

Поперечные пе-•реломы на уровне 2-3 позвонков. Двустороннее разрывы крестцово-подвздоклых суставов. Переломы задних отделов

У детей помимо поврездений заднего наблюдаются перелома костей переднего полукольца таза в виде синховдролизов у внутренних и на-

„•-изы y наружных и внутренних кондов верхних ветвей лобковых костей.

8. Отрыв краевых хрящей седалищных бугров и переломы седалищных костей. По 2-3 перелома с каждой стороны нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей.Переломы передней поверхности крестца, сформировавшиеся на стороне сжатия. Повреждения в области хряща лобкового симфиза и разрывы обоих крестцово-подвздош-ных суставов.

9. Локальные повреждения в виде отрывов крае-

за с растяжением внутренней костной пластинки.

При соударении с плос- Удар сза-костью седалищными бу- ди снизу грами происходит сбли- при паде-жение или их расхожде- нии на ние в стороны в зави- крестец симости от направления и седали-удара, а 1срылья подвз- щные бут-дошных костей соответ- ры. ственно расходятся или сближаются. Кости, составляющие задиратель-ные отверстия, испытывают деформацию сжатия. В момент соударения крестцовой кости с Плоскостью происходит сгибание крестца и углубление крестцового изгиба. Травмирующий предмрт Удар с действует в задне- кошрес-

крыльев и тел ружных концов верх-подвздошных них ветвей лобковых костей.Разры- костей, вы лобкового сращения.

Перелош кшчи-В отличие от взрос-ка, перелом ни-лых у детей наблвда-кних позвонков ются переломы седа-крестца (4-5). лищных костей и по Переломы ветвей 2-3 перелома вет-седалищных кос- вей седалищных и нижних лобковых кос. тей, отрывы паевых хрящей седалищных и нижних ветвей лобковых костей, повреждения в силами хряща лобкового симфиза и разрывы крес-тцово-подвздошных суставов.

Механизм травмы не

тей. Переломы нижних ветвей лобковых костей.

СО GJ

внх хрящей задних отделов подвздошных гостей, разрывы кре-стцово-подвздошных суставов, переломы крестца. Конструкционные симметричны э переломы у на-руяяых и внутренних концов верхних вэтгзй лобко-втпс и ветвей седалищных клетей.

хО. Локальные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, крестца,разрывы крестцово-под-

переднем направлении в область крестца и задних отделов подвздошных костей, а лобок находится на твердом основании. Уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры таза. Заднее полукольцо таза разгибается за счет локальной нагрузки, а переднее полукеды цо за счет противодействий твердого основания. Механизм образования повреждений от сдавления таза в задне-переднем и передне-заднем на-

сией сзади в область крестца и подвздошных костей.

Компрессия в задне-переднегл направлении.

изучался.

К

Разрыв вентральнгх крестцово-п одвздо-шных связок. Поперечный перелом крестца обычно

Локализация переломов у детей и лиц зрелого возраста при этом механизме травш в целом совпадает, однако у

_1________2___

вздошяых суставов. Переломы по границе кость-хрящ у наружных и внутренних ьлцов верхних ветвей лобковых костей, разрыв хряща лобкового симфиза. По I-2 перелома лобковых и ветвей седалищных костей.

правлениях имеют общие закономерности. Уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры таза. Изгиб заднего и переднего полукольца таза за счет сближения крестца и лобка.

II. Локальный горизонтальный перелом крыла подвздошной кости. Повреждение губчатого вещества мезду наружной и внутренней костными пластинками,неролом краевого

Изгиб крыла подвз- Удар сбоку дошиой кости с ра- в крыло под стяжением наружной вздошной костной пластинки; :;ости. сдвиг наружной и внутренней компактных пластинок относительно друг друга, отрыв краевого хряща.

! ........5___! 6 '

в области 2-3 поз- детей пералош

вонков. Переломы обычно неполные, верхних ветвей лоб- поднадкостничные,

ковых костей в об- локализуются в

ласти подвздошно- области синхондро-

лобкового возвыше- зов и нередко фор-

ния о повреждением мируются в зонах

передне-верхней сжимающих налряне-

части гертлуяных ний, а не рэстяги-

впадин. Разрыв ло- вающих, как у

бкового сращения. взрослых. Одиночные или двойные пералош нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей.

Горизонтальный пе- У детей горизон-

релом крыла, вер- талышй перелом

тикальяый шш ко- крыла псдвздошной

сой перелом тела кости обычно сопро-

подвздошной кости, вождается сдвигом

Перелом верхней наружной и внутреь-

ветви лобковой ко- ней костных пласти-

. сти, .крестца;ра- нок и частичным от-

эрыв нрестцово- рывом краевого хря-

I !

2

хряща. Перелом бокового отдела крестца и верхней ветви лобковой кости обычно со стороны удара.

12. Переломы дна Еерт-лужяой впадины по У-образному хрящу и вертикальные переломы подвздошной кости. Перелом верхней ветви лобковой кости и перелом ■ бокового отдела крестца наиболее выражен^/ на стороне удара, хотя могут встречаться,с. противоположной от уда-

Действующая сила может передаваться на передний, задний отделы таза. Лобковые кости испытывают деформацию изгиба, наиболее выраженную со стороны удара с признаками сжатия на наружной костной пластинке, а боковой отдел крестца разрушается вследствие сжатия.

Действуя наподобие клина, Удар головка бедренной кости сбоку в может разорвать синхон- область дроз У-образного хряща большого и проходит в полость та- вертела за. Через головку бодрен- бедренной кости напряжение пере- ной ко-дается на вертлужную впа- сти. динур а затем на переднее и заднее полукольцо таза пропорционально направлению действовавшего предмета. В переднем полукольце таза происходит изгиб верх-

подвздошного сустава.

Переломы.верт-лужной впадины на соударяемой стороне и переломы подвздошной кости.Дву-стороняие переломы лобковых и седалищных костей,бокового отдела крестца.Разрывы крестцо-во-подвздсш~

ща крыла. Переломы бокового отдела крестца и верхней ветви лобковой кости возникают не всегда. Разрывы крестцово-подвз-дошных суставов обычно не встречаются.

Переломы вертлужной впадины у детей встречаются редко. Образование повреждений переднего или заднего полукольца таза зависит от направления действия травмируемой силы; они могут встречаться отдельно или в сочетании друт с другом чаще на стороне удара. Разрывы

ра стороны.

13. Переломы могут быть более выражены как на стороне удара, так и с противоположной стороны.Переломы вертлуяной впадины по границе триради-альнсго хряща. Перелош верхних ветвей лобковых костей, боковых отделов крестца. С одной или двух сторон перелом нижней ветач лобковой и седалищной костей.

них ветвей лобковых костей внутрь, а хрящ лобкового симфиза смещается кпереди. В области заднего полукольца таза суставные поверхности крестцово-под-вздошкых суставов прижимаются друг к другу и напряжение сжатия передается на боковые отделы крестца, где и образуются перелош. В момент травмы внутрь иро-гибится обе половины таза - одна вследствие действия травмирующего предмета, вторая от действия опоры, при этом уменьшается поперечный размер и увеличивается прямой. Верхние ветви лобковых костей изгибаются вследствие смещения хряща лобкового симфиза кпереди. Кости заднего полукольца испытывают деформацию изгиба вследствие

ных суставов.

крестцово-подвздошных с уставов обычно не встречаются.

со

чз

Удар с компрессией сбоку в область бо-лыпого вертела бедренной кости.

Механизм травмы не изучался.

14. Локальные переломы вертлужных впадин по граште триради-ального хряща с телами подвздошной, лобковой, седалищной костей. Локальные горизонтальные или вертикальные переломы подвздошных костей. Повреждения хрящей и . боковых отделов крестца обычно с двух сторон. Повреждения наружных костных пластинок верхних ветвей лобковых костей на границе средней и наружной третей в виде ва-ликообразных вспучивании. Надломы ж вывихи у внутренних концов

сближения подвздошных костей.

Действующая сила через го- Сдавление ловки бедренных и крылья в боковом подвздошных костей переда- налравле-ется на вертлужные впади- нии. ны и подвздошные кости,которые прогибаются внутрь; уменьшается поперечный и увеличивается прямой размеры таза. За счет сближения подвздошных костей происходит сжатие крестца с наибольшим напряжением на передней поверхности. Вследствие увеличения прямого размера лобок движется кпереди, а верхние и нижние ветви лобковых костей испытывают деформацию изгиба с максимальными сжимающими напряжениями на наружных костных пластинках.

Двусторонний Переломы вертлу-перелом верт- жных впадин и подлунных впадин вздошных костей у и крыльев под- детей встречаются вздошных кос- не всегда. Типичны-тей. Двусторо- ми для данного ме-нний разрыв ханизма травмы спинных лфест- следует считать с цово-подвздош- переломы боковых с них связок и отделов крестца и вертикальный верхних ветвей ло-перелом вре^т- бковых костей; на ца. Переломы ве-наружных костных • рхних лобковых пластинка-с их в костей на грани- средней трети це с наружным образуются валико-краем запирате- образные вспучи-льного отверстия.вания, а около Двойные или оди- хрйща лобкового

- далищшх костей.

внутренних концов

верхних ветвей лоб-кових костей. По 1-" 2 перелома нижних ветвей седалищных костей с отрывом краевого хряща.

15. Локальный перелом Направление действия силы верхней ветви лобко- происходит вдоль одного вой кости, перелом косого диаметра таза, передне-верхней размер которого умень-степки вертлужной шается, а второй диаметр впадины. Одно или увеличивается. Верхняя и двусторонние синхон- нижняя .зетви лобковой и дролизы в области ветвь седалищной кости со хряща лобкового сим- стороны удара прогибается физа. Переломы ниж- в полость таза. В заднем ней ветви лобковой полукольце таза со стороны и ветви седалищной действия силы суставные по-костей на стороне верхности крестцово-подвз-удара и разрыв крес- дошного сустава прижимаются тцово-подвздошного друг к другу и сжимающие яа-сустава с противопо- пряжения передаются на боко-лсиной от удара вые отделы крестца, а с простором. тивоположной сторона проис-

верхних ветвей лобковых костей.

Удар в да- Локальные пе- У детей перелом атональном реломы верхней верхней ветви направлении и нижней вет- лобковой кости % спереди в вей лобковой и обычно сопровож-область вет- ветви седали- дается повревде-ви лобковой щной костей на нием передне-ве- ~ кости. стороне удара, рхней стенки ве-Переломы лобко-ртлужной впадины вой и седалищ- и синхондролиза-ной костей на ми в области хря-протившсшож- ща лобкового сим-ной от места физа. В момент удара стороне, удара обе подвз-Разрыв лобково- дошные кости го сращения или двигаются в од-отрыв лобка от ном направлении, кости, подверг- поэтому со сто-шейся удару. роны удара будет

ходит расхождение суставных поверхностей и разрыв крестцово-под-вздошного сустава.

Гб. Горизонтальный перелом крала подвздошной кости. Разрушение губчатого вещества, расположенного между компактными пластинками. Отрыв-краевого хряща в области гребня.

.7. Отрыв краевого хряща подвздошной кости в места удара. Вертикальный перелом крыла подвздотно'Ё кости и

Изгиб крыла подвздошной кости кзади кнаружи, сдвиг наружной и внутренней костных пластинок относительно друг друга, отрыв щ>аевого хряща гребня псдвздошной кости.

На стороне удара происходит расхождение подвздошной и крестцовой костей и изгиб подвздошной кости. На

Разрыв кре-отцово-под-вздошного сустава,расположенного на стороне,противолежащей месту удар?. Удар в да- Механизм атональном травмы не, - надравле- изучался, нии по внутренней поверхности крыла подвздошной кости спереди.

Удар в диа- Односторон-гональном ние переломы надравле- заднего от-нии сзади дела крыла в область подвздошной

передом бокового отдела крестца, а с противоположной стороны разрыв крестцов о-подвз дошлого сустава.

о

В месте удара у детей встречается отрыв краевого хряща, перелом щнла подвздошной кости, разрыв

паз рыв крестцово-подвз-дошного сустава на сторона удара. Перелом бокового ©вдела крестца с протившокпиой от удара сторош. Перед он у наружного вшца верхней ветви лобтевсЗ есстл со

г]шей збэжг.дс._____...

Внутреннего коацаУко-

У

сти с протетсгхахсэшсй стороны. 'По 1-2 перелома нижних ветве2 лобковых и ветвей садагщных костей с обеих сторон.-

противоположной сторо- задне-ншс- кости, кре-яе сжатие суставных ней ости отцовой ко-повзрхностей Хфестцо- подвздошной сти, разрыв во-подвздошного сус- кости. КреСТВДВО-тава я внутренней ко- цодвздоияо-

стной пластинки дфес- го сустава

тца. Верхняя ветвь ло- на той же

бковой кости на сторо- стороне»

не удара изгибается внутрь, а противоположная кнаружи. Нишше ветви, лобковых и ветви седалищной костей испытывают деформацию изгиба с кручением.

Т8. Локальный перелом в т- Воздействие травмирую- Удар с ко- Механизм

сте воздействия травмирующего дредмета.Пере-ломы-"вквихи" у внутренних концов верхних ветвей лобковых костей.

¡¡даго предмета в диагональном направлении спереди и сзади привадит к одинаковым повреждениям, т.к.

шреосиеи травмы не в диаго- изучался, нальном направлении , спереди и

крестцово-подвздо-дшого сустава. С противоположной стороны возникает перелом бокового отдела крестца. В передаем полукольце таза со стороны удара лобковая кость сгибается, а о противоположной - разгибается; в резульг-, тате этих деформа-,*"' ций возникают типичные, для этого механизма травмы повреждений лобковых и седалищных костей.

_!.__________2________I_________3________!____4____I_5_! 6

Переломы у наружных кон- действие предмета и опоры сзади в попов верхних ветвей лоб- направлены друг к другу. ложении таковых костей. По 1-2 пе- В момент травмы тазовые за на твер-релома в области нижних кости совершают частичное дом основа-зетвей лобковых .и вет- ' вращательное движение от- нии. вей седалищных костей. носительно 1фестца, при Разрыв крестцово-подвз- этом один косой размер та-дошного сустава на сто- за уменьшается, другой уве-

роне уменьшающегося ди- личивается. Верхние ветви го

аметра таза, перелом бо- лобковых костей испытывают нового отдела крестца на различное напряжение; лоб-стороне увеличивающего- ковая кость уменьшающегося ся диаметра таза. диаметра разгибается, дру-

гая сгибается. Хрящ лобкового симфиза смещается кпереди. Происходит изгиб с кручением нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с одной стороны кпереди, с другой кзади. Крестцово-подвздошные суставы испытывают различное напряжение: с одной стороны подвздошная кость прижимает-

/

19. Вертикальные переломы подвздошных костей. Разрыв крестцо-во-подвздошного сустава с одной стороны, перелом бокового отдела крестца с другой. Надломы, переломы верхних ветвей лобковых костей у_ наружных и внутренних концов или в средней части их. Вывих внутренних концов верхних ветвей лобковых костей или перелом хряща лобкового

тся к крестцу, с противоположной происходит расхождение суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава.

При сдавлении тазовой Компрессия области происходит по- в диаго-ворот подвздошных кос- нальном на-тей вокруг крестца и во- правлении, зникает деформация тазового кольца с уменьшени-

- ем одного косого диаметра и увеличением другого. Обе подвздошные кости испытывают деформацию изгиба (одна на сгибание,

- вторая на разгибание) .В заднем сегменте таза обе

- подвздошные кости смещаются в одном направлении, поэтому суставные поверхности крестцово-подвздош-

Дерелом лобковых и се-дагпцных костей. Разрыв

Для данного механизма травмы в детском возрасте характерно образование

tl>

лобкового со- разрыва крестцово-единения.Раз- подвздошного суста-' .рыв вентраль- ва с одной стороны ных связок у и перелом бокового вышележащего отдела крестца с и спинных другой. Могут возни-связок у ни- кать переломы гэдвз-жележащего дошных костей с од-крестцово-под- ной стороны в ре-вздошных сус- зультате сгибания, тавов. Перелом с другой - разги-боковых отде- бания. Лобковая лов крестца, кость на стороне

I !

!

симфиза. Перелом нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей. Отрывы краевых хрящей подвздошных, седалищных и лобковых костей.

ных суставов с одной стороны расходятся, с другой прижимаются друг к другу. Верхние ветви лобковых костей смещаются также в одном направлении, поэтому одна сгибается, другая разгибается. Ниание ветви лоб-Нввнх и ветви седалищных костей испытывай* изгиб с кручением.

4 ! 5 !

6

увеличивающегося диаметра таза сгибается, на противоположной. разгибается. В результате этих напряжений возникают довольно типичные повреждения костей переднего полукольца таза.

СПИСОК РАБОТ, О^ШШВАНШХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности переломов таза у детей как идентификационный признак условий травмы // Вопросы совершенствования судебно-медицинской науки и прагалки. - Минск, 1981. - С. 122123.

2. Локализация переломов костей таза у детей при травмах тупыми предметами // Теория и практика судебно-медицинской травматологии. - Ижевск, 1982. - С. 24-26 (с В.П.Чурзиным, Ю.А.Солохиным). ,

3. Морфологические особенности переломов костей т£ за у детей при ударе твердыми тупыми предметами // Теория и практика судебно-медицинской травматологии. - Ижевск, 1982. - С. 2627 (с Н.С.Филатовым, М.В.Щуваевым).

4. Сйределение направления воздействия тупого предмета по локализации переломов таза у детей // Совершенствование организации и методик лабораторных исследований \ судебной медицине. - Ярославль, 1982. - С. 123-126.

5. Морфологические особенности переломов костей таза у детей Второй Всесоюзный съезд судебных медиков (тезисы докладов), - Москва-Минск, 1982. - С. 223-225.

6. Установление скрытых повреждений костей таза у детей по гистосгруктуре костно-хрящевых тканей // Второй Всесоюзный съезд судебных медиков (тезисы докладов). - Москва-Минск, 1982- - С. 225-227 (с Л.М.Москаленко).

7. Особенности исследования костей у детей и подростков // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практи-

ки. - Барнаул, 1983. - С. 52-^4 (с В.В.Хохловым, Ю.Л.Соло-хшшм, ¡О.К.Сальниковым).

8. Ксхавазш образования и корфологическис празижш переломов костей таза у датой //Судебно-медицинск; з установление механизма, прижизнешюстн, последовательности и давности механических повреждений. - Москва 1983.- С. 53-58.

9. Повреждения синхондрозов тазовых костей //Судебно-медицинское установление механизма, црпжизиеиности, последовательности и давности механических повреждений . - Москва, 1984. -С. 68-73 (с Л.М .Москаленко).

10. Повреждения хряща лобкового сшйиза у детей'при травме тупыми предметами /'/Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1985. - С. 62-64 (с П.Д.Коко-реЕым.

11. Характер деформаций костей таза у детей при травме тупыми предметами //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1985. - С. 60-62.

12. Структура смертельного детского травматизма за 1980-1984 гг. в г. Москве // Материалы Еторого Всероссийского съезда судебных медиков. - Иркутск-Москва, 1987. - С. 152-157 (с П.Л.Кокоревым) .

13. Механизмы повреждений таза у детей, .возникающие при ударных воздействиях тупыми предметами //Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений. - Москва, 1988. - С. 122-124.

14. Авторское свидетельство 1358933 СССР, 4 А 61 б/ОО. Способ диагностики повреждений заднего полукольца таза (Б.М.Розинов, Р.А.Кешишяи, Я.З.Кузнецов, В.К.ВуханоБ, Ь'.Г.Струшш) .1987 г.

Тегпз -»оскпй редактор Русанова ТД.

. Отпечатано о оригинала автора_

Подписано к па чата Форгат бумага 60x90 1/16

СЗгс-л: 3,0 бум.л.;^^/авт.л.^^уч.-изд.л.

Изд. » , Зак. ¡5 /' ■,/-/ 198^г.

Типография Ш (р!- " ^