Дозиметрическое обеспечение радионуклидной технологии лечения с использованием 131I тема автореферата и диссертации по физике, 01.04.01 ВАК РФ

ООЗОБ4Э2Э

На правах рукописи

Чабань Юлия Михайловна

ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАДИОНУКЛИДНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 1311

Специальность 01 04 01 - «Приборы и методы экспериментальной

физики»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук

Обнинск-2007

О 2 АВГ 2007

003064329

Работа выполнена в Обнинском Государственном Техническом Университете Атомной Энергетики

Научный руководитель: доктор физико-математических наук, профессор

Матусевич Евгений Сергеевич Официальные оппоненты: доктор физико-математических наук,

Дьяченко Петр Петрович доктор технических наук, профессор, Наркевич Борис Ярославович

Ведущая организация:

Московский инженерно-физический институт (Государственный Университет)

Защита диссертации состоится «" »С ^ * ^/-^>007 г в ^ час ^рмин на заседании диссертационного совета Д 201 003 01 при ГНЦ РФ-ФЭИ по адресу 249033, Обнинск Калужской обл , пл Бондаренко 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ-ФЭИ

Автореферат разослан «Щ> ^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор технических наук

Ю А Прохоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Интенсивное развитие ядерной медицины стало возможным благодаря достижениям физики - созданию и внедрению в клиническую практику медико-физической аппаратуры и новейших технологий, в том числе ядерных Медицинская физика стала не только научно-техническим фундаментом современной ядерной медицины, но и необходимым ее элементом

Дальнейшее развитие радионуклидной технологии лечения с использованием открытого радионуклидного источника 1311, которая более 60 лет практикуется для лечения онкологических заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), связано с повышением эффективности лечения и обеспечением гарантии качества лечения для каждого больного Повысить качество данной радионуклидной технологии лечения можно обеспечением точности подведения запланированной дозы к объему мишени при минимальной лучевой нагрузке на окружающие здоровые ткани

Как показывает клиническая практика, дозиметрическое обеспечение радионуклидной технологии (1311) не соответствует современным стандартам Так, дозиметрическое планирование как неотъемлемый элемент технологической цепочки процесса облучения отсутствует Пациентам с онкологическими заболеваниями ЩЖ на первом этапе лечения 1311 — для облучения ткани ЩЖ - назначают стандартные активности радиофармпрепарата (РФП) от 1,1 до 3,7 ГБк независимо от величины массы и функциональной активности ткани-мишени (ткани ЩЖ) Именно эти параметры, являясь строго индивидуальными для каждого пациента, определяют поглощенную дозу в очагах, от величины которой зависит результат лечения При лечении онкологических заболеваний ЩЖ с использованием 1311 отсутствует не только дозиметрическое планирование, но и этап мониторинга очаговых доз из-за непригодности для этих целей существующих средств клинической дозиметрии В результате такого подхода к организации лечебного процесса с использованием открытого радионуклидного источника 1311, исход лечения становится непрогнозируемым, а сами пациенты подвержены необоснованным лучевым нагрузкам

В нашей стране уделяется мало внимания радиоэкологическим вопросам проведения лечения с 1311 В частности, отсутствуют научно-обоснованные или экспериментальные оценки радиационного воздействия на население при осуществлении данной радионуклидной технологии и рекомендации по радиаци-онно-безопасному использованию данного РФП Действующее отечественное законодательство (НРБ-99) предопределяет длительное пребывание пациентов в «активных» палатах и, тем самым, способствует снижению пропускной способности немногочисленных отечественных отделений радионуклидной терапии и завышению экономических показателей данной технологии Следствием такого организационного подхода к обеспечению радиационной безопасности

лиц из населения является низкая частота проведения ядерно-медицинских процедур по сравнению с мировым уровнем

Таким образом, сложившаяся ситуация в области отечественной ядерной медицины, в частности, в таком направлении как радионуклидная терапия, показывает необходимость и актуальность усовершенствования технологии лечения с использованием 1311

Целью диссертационной работы явилась разработка дозиметрического и радиационно-гигиенического обеспечения радионуклидной технологии лечения с использованием 1311 в соответствии с современными требованиями.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1 Разработать технические и методические средства для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз,

2 Разработать методику оценки (in vivó) активностей 1311 в малых объемах ткани-мишени,

3 Экспериментально обосновать процесс дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с использованием 13'I,

4 Разработать регламент проведения дозиметрического планирования данного вида терапии,

5 Разработать методику оценки доз облучения отдельных лиц из населения при проведении различных видов радионуклидных процедур с 13'i,

6 Разработать меры по минимизации уровней облучения людей, окружающих больного

Научная новизна работы заключается в следующем

1 Предложена новая методика оценки активностей РФП в ткани ЩЖ по измерениям накопления препарата на уровне шеи и бедра пациентов с онкологическими заболеваниями ЩЖ (дифференцированный рак щитовидной железы - ДРЩЖ),

2 Осуществлен мониторинг поглощенных доз в остатках ткани ЩЖ у больных ДРЩЖ по измерениям in vivo пространственного распределения терапевтических активностей 13'i в ходе лечебного процесса,

3 На основании данных ежедневного радиационного контроля пациентов впервые определены уровни облучения разных категорий граждан при проведении различных видов радионуклидных процедур с использованием 1311,

4 Новым является также составление рекомендаций пациентам после прохождения курса лечения с 1311 — правила поведения в семье и обществе с целью снижения уровня облучения окружающего населения Формула расчета времени ограничения контактов учитывает изменение мощности экспозиционной дозы на различных расстояниях от пациента согласно результатам ежедневного радиационного контроля

Практическое значение работы

1 Внедрение в рамках отделений ядерной медицины дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с 1311 (согласно разработанной технологической схеме) позволяет повысить качество облучения пациентов В ближайшей перспективе следует ожидать улучшения клинической эффективности лечебного процесса и экономических показателей данного метода лечения за счет индивидуального подхода к определению активности препарата Разработанный регламент проведения дозиметрического планирования обеспечивает рациональное использование затраченных ресурсов (аппаратуры, персонала и времени), гарантирует правильность выполнения технологических действий и достоверность полученной информации

2 Сконструированная радиометрическая установка является недорогим и доступным способом получения информации in vivo о кинетике РФП в организме пациентов в рамках любого подразделения радионуклидной терапии Составленный для данного оборудования регламент контроля работы оборудования позволяет в кратчайшие сроки произвести настройку прибора, правильно проводить регулярные тестовые поверки прибора, быстро и грамотно обучить младший технический или медицинский персонал для проведения радиометрических исследований пациентов

3 Полученные в работе результаты - радиоэкологическая информация (уровни облучения отдельных граждан) и меры по оптимизации радиационной защиты населения — позволяют внести предложения по пересмотру отечественных нормативов, регулирующих вывод больных из «активных» палат (НРБ-99) Введение новых правил регулирования радиационной безопасности населения и рекомендаций для больных, как это принято в мировой практике в виде Памяток, позволит сократить сроки пребывания пациентов после введения терапевтической активности 1 11 и организовать амбулаторное лечение части пациентов с неонкологическими заболеваниями ЩЖ В результате этого повысится пропусканная способность немногочисленных отечественных отделений радионуклидной терапии, уменьшится стоимость курса лечения, что сделает данную технологию ядерной медицины более доступной для нуждающихся в этом виде лечения пациентов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Разработка радиометрической установки и регламента контроля ее работы

2 Методика оценки активностей 131I in vivo в малых объемах ткани-мишени

3 Технологическая схема и регламент проведения дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с использованием Ш1

4 Расчетно-экспериментальная методика оценки уровней облучения населения в ходе осуществления радионуклидной терапии с Ш1

5 Результаты дозиметрического обоснования различных режимов проведения радионуклидной технологии лечения (1311)

6 Комплекс мер по оптимизации радиационной защиты населения при проведении различных видов радионуклидных процедур с Ш1

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались на следующих международных конференциях International Youth Nuclear Congress 2000 «Youth, Future, Nuclear» (Slovakia, Bratislava, April 9-14, 2000), Международная конференция «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Обнинск, 23-27 октября 2000), Конференция в рамках 1-го Российского форума с международным участием «Радиология-2000» (Москва, 2000), Конференция студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященная 100-летию со дня рождения НВ Тимофеева-Ресовского, «Радиация и биосфера» (Обнинск, 20-21 сентября 2000), I Евразийский конгресс Ассоциации Медицинских Физиков России «Техника Биология Клиника» (Москва, июнь 2001), II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2005» (Москва, июнь 2005)

Личный вклад автора.

Автором проведен теоретический анализ по тематике исследования, разработаны представленные в работе методики Лично автором проведены радиометрические измерения пациентов Автором выполнена обработка всех экспериментальных данных, проведен анализ полученных результатов исследований, включая радиометрию и радиационный контроль больных На основании полученной информации автором обоснована схема проведения дозиметрического планирования, предложены меры по оптимизации радиационной безопасности населения и подготовлены предложения к корректировке действующих требований В соответствии с требованиями международных стандартов автором разработаны регламенты При участии автора подготовлены технические задания на разработку радиометрической установки и программного приложения С участием автора проводились работы по внедрению установки в практику Отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ МРНЦ РАМН (Отделение ГУ - МРНЦ РАМН)

Публикации

По результатам диссертационной работы опубликованы 7 статей в журналах «Ядерная энергетика», «Медицинская физика» и «Медицинская радиология и радиационная безопасность» По материалам работ получен грант РФФИ № 05-04-96713

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения и списка использованной литературы из 138 наименований. Основной материал диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 35 иллюстраций, дополнен приложениями на 20 страницах

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлен общий обзор материалов диссертации Сформулированы актуальность темы, цель диссертационной работы и задачи исследования, отмечена ее научная новизна и практическая ценность, перечислены основные положения, выносимые на защиту, обозначен личный вклад автора, кратко изложено содержание глав работы

ГЛАВА 1 Уровень развития радионуклндной технологии лечения с использованием Ш1

В ходе анализа развития технологии лечения 13'i больных ДРЩЖ основное внимание уделено следующим вопросам

— дозиметрическому обеспечению, которое включает две взаимосвязанные задачи дозиметрическое планирование по поглощенной дозе и контроль очаговых доз,

— механизмам регулирования радиационной безопасности населения при лечении онкологических и неонкологических заболеваний ЩЖ |3|1

В работе исследованы вопросы, связанные с распространенностью данной технологии в ядерной медицине Приведены данные по объемам потребляемого количества РФП (1311), частоте проведения соответствующих радио-нуклидных терапевтических процедур в России и в мире Показана потребность в данной технологии для лечения онкологических заболеваний ЩЖ в отечественной системе здравоохранения

В ходе анализа выявлены основные недостатки существующих подходов к назначению лечебной активности РФП больным с диагнозом ДРЩЖ на первом и обязательном этапе лечения 1311 (отсутствие четко обоснованных критериев назначения активности РФП, пренебрежение массой ткани ЩЖ и ее функциональной активностью)

Показано преимущество внедрения дозиметрического планирования при лечении ДРЩЖ, главной задачей которого является подведение к ткани-мишени очаговой дозы при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани Выявлены основные причины, препятствующие внедрению дозиметрического планирования в повседневную клиническую практику К ним следует отнести технические трудности с проведением ш vivo измерений терапевтического количества РФП в организме пациентов существующими клиническими приборами

Рассмотрено техническое сопровождение, необходимое для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз в ходе лечения 1311 Дана оценка современным технологиям, применяемым для получения ядерно-медицинской информации о пациентах Проведен анализ возможности использования данных технологий в рамках процесса дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз (первый курс лечения 1311 больных ДРЩЖ)

Рассмотрены принципы построения систем радиационной безопасности населения при проведении ядерно-медицинских процедур в различных странах, в том числе в нашей стране В ходе анализа отечественной и зарубежной нормативной базы выявлено отличие требований к госпитализации пациентов после введения открытых радионуклидных источников Дан анализ применяемых в мировой практике подходов к оценке уровня облучения граждан, вступающих в контакт с пациентами после курса радионуклидной терапии с 1311 Выявлены их достоинства и недостатки

В заключение главы определены цели исследования и обоснована необходимость их достижения

ГЛАВА 2 Разработка технико-методических средств для дозиметрического обеспечения радионуклидной технологии лечения 1311

Глава посвящена разработке технических и методических средств, необходимых для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз при терапии 13'l (ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ)

I По результатам анализа методов получения ядерно-медицинской информации о больных, которые сегодня применяются в клиниках (глава 1), опыта зарубежных исследователей (глава 2) и рассмотрения материально-технических возможностей Отделения ГУ - МРНЦ РАМН и ИАТЭ, на базе которых выполнялась данная диссертационная работа, было составлено техническое задание на разработку измерительной аппаратуры и мобильных защитных экранов (установка собрана Hi 111 «Медбиофарм» по заказу ГУ - МРНЦ РАМН) Двух-канальная радиометрическая установка, предназначенная для регистрации мощности экспозиционной дозы у-излучения в широком диапазоне энергий, включает основные элементы (см рисунок 1)

Рисунок 1 - Функциональная блок-схема радиометрической установки

— два сцинтилляционных блока детектирования (терапевтический и диагностический) с защитными коллиматорами, терапевтический коллиматор снабжен свинцовой вставкой для снижения загрузки измерительного тракта (1),

— спектрометрический тракт «Вектор» с двумя усилителями и формирователями импульсов типа БУИ-ЗК (2),

— анализатор многоканальный амплитудный АМА-ОЗФ (3),

— блоки технического назначения (4)

К монтажно-технологическим устройствам относятся защитные экраны от излучения, аппаратурная стойка для размещения блоков технического назначения, устройство позиционирования блоков детектирования и вспомогательное оборудование для размещения пациента Основные характеристики радиометрической установки представлены в таблице 1

Таблица 1 — Основные технические параметры каналов установки

Характеристики прибора Каналы регистрации

диагностический терапевтический

Размеры кристалла Nal (TI), мм диаметр 40 высота 40 диаметр 25 высота 25

Расстояние от кристалла до торца коллиматора, мм 50 255

Диапазон измерения активности, МБк 0,037-3,7 3,7-740

Энергетическое разрешение по гамма-линиям I37Cs, % ш1,% 9 11 11

Чувствительность, имп/(с Бк) 2,9x1o"4 9,4хЮ"6

Проведено внедрение измерительной аппаратуры в практику Отделения ГУ — МРНЦ РАМН В работе представлены описание и результаты всех этапов внедрения (см таблицу 2)

— первоначальной настройки,

— тестовых процедур,

— фантомных измерений,

— приемочных испытаний,

— внешнего аудита (метрологическая поверка)

В ходе испытаний показано, что установка стабильно работает в рабочем диапазоне активностей, позволяя измерять как диагностические (0,03 7-3,7)МБк, так и терапевтические значения активности Ш1 (3,7-740) МБк, локализованные в зонах интереса Таким образом, сконструированная установка превосходит по функциональным возможностям существующие клинические измерительные средства, которые работают только в диапазоне диагностических активностей РФП

В соответствии с требованиями международных стандартов в области ядерной медицины составлен регламент контроля работы радиометрической установки Регламент, основные разделы которого представлены в таблице 3, гарантирует

- правильный пуск радиометрической установки в эксплуатацию,

- постоянство эксплуатационных характеристик в процессе эксплуатации установки,

- верификацию всех выполняемых действий

На измерительную аппаратуру получены Свидетельства Государственного научного метрологического центра «ВНИИФТРИ» Госстандарта России

Таблица 2 - Схема тестирования радиометрической установки_

_Тест/Процедура_

Настройка и тестовые процедуры_

Определение рабочего напряжения

снятие характеристики детекторов — зависимости скорости счета у-квантов от высокого напряжения ивых, изменение энергетического разрешения от напряжения

Цщл» изменение положения центра тяжести пика,_

Калибровка шкалы энергии амплитудного анализатора_

Определение нелинейности калибровки шкалы энергии_

Выбор расстояния измерения (изменение счета на разных расстояниях от детектора до источника)_

Построение графика контрольного счета_

Определение нелинейности скорости счета_

Построение карт изосчетных зон коллиматоров_

Фантомные измерения_

Определение чувствительности детектирующей системы_

Приемо-сдаточные испытания_

Проверка установки и защитных экранов на соответствие ТЗ_

Выходные данные:_

Энергетическое разрешение_

Чувствительность детектирующих блоков_

Таблица 3 - Регламент контроля работы радиометрической установки

Раздел Содержание

Программа тестирования установки Тесты и методики их проведения,

План периодического контроля Периодичность поверок, контролируемые параметры и допуски для них,

Программа обучения персонала План обучения, инструкция по эксплуатации установки, методика измерения активностей 1311 на установке,

Правила ведения отчетности Формы протоколов

II. Для данного оборудования разработана методика оценки активностей 1311 in vivo в малых объемах ткани-мишени (ткани ЩЖ) с учетом распределения фоновой активности РФГ1 в организме пациента.

В клинической практике при проведении радиометрии пациентов приходится сталкиваться со следующими трудностями:

- вследствие малых размеров ткани-мишени в последней происходит незначительное накопление 1 'i;

- велика вероятность регистрации у-излучения, исходящего от других органов или тканей {особенно значительно содержание ''[ в кропи, когда происходит накопление препарата).

При «традиционной» схеме измерений, когда излучение регистрируется только на уровне шеи, интегральная активность (Qn¡) включает две составляющих; интегральная активность !311 в ткани ЩЖ (Qocr) и интегральная активность Ш1 в крови, находящейся в поле зрения коллиматора детектора (фоновая активность, Офан).

Q* ->Q«r+Q+™ (1)

Для оценки вклада фоновой активности предложена методика, которая предполагает измерение в момент времени (t) активности 1 / на уровне шеи ^„(t) и бедра A¿(l) пациента. Согласно предложенной методике активность в зоне интереса (ткани ЩЖ) определяется выражением:

A(t) = A„(t)-kA6(t) (2)

где к - поправочный коэффициент, учитывающий разницу в геометрии измерении шеи и бедра пациента (установлен экспериментальным путем).

Проведены испытания предложенной методики в Отделении ГУ - МРНЦ РАМН (группа из 55 пациентов с диагнозом ДРЩЖ, облучение остатков ЩЖ). На основании результатов радиометрических Рисунок 2- Вклад фоновой активности исследований показано преимуще- ¿V™ " активности в остатках Ою, в зяаче-ство использования данной мето- няе интегральной активности 0» ,

дики перед традиционными схемами измерений in v/vo активностей 1311, которые рекомендованы к применению в отечественной системе здравоохранения. Как видно из рисунка 2, вклад фоновой активности ,:111 в оценку интегральной активности, которая локализуется в зоне интереса, составляет в среднем 30%. Соответственно на столько же процентов снижается погрешность в оценке очаговых доз при проведении дополнительных измерений на уровне бедра пациента.

ГЛАВА 3 Экспериментальное обоснование методики дозиметрического планирования первого этапа радионуклидной технологии лечения с использованием IJ11

Экспериментальное обоснование выполнено с учетом технических и методических средств, описание которых дано в главе 2.

Па основании полученной радиометрической информации о больных (55 пациентов с диагнозом ДРЩЖ, которым для облучения ткани ЩЖ назначали диагностические (0,6-1,2) МБк и терапевтические (1,5-3,3) ГБк активности I3II), проведены следующие исследования.

!. Изучена кинетика диагностических и терапевтических активностей ' 'i в ткани-мишени;

1. Оценены значения эффективных периодов полувыведения активности РФП из ткани-мишени и крови накопления активности РФП в ткани-

мишени {Um&Uj^; поглощенных и удельных доз в ткани-мишени; дозовых нагрузок на кровь;

3.1 (роверены гипотезы; а) об изменении в ходе терапии таких характеристик, как эффективный период полувыведения активности, максимальное процентное накопление UM(U (по сравнению с диагностикой); б) тождество удельных очаговых доз согласно формуле:

DV -DT/„ m

/Ад /А1, (3)

где £г и D1 - дозы, создаваемые в очаге от диагностического и терапевтического

л т

количества РФП, А и А — вводимые диагностическая и терапевтическая активность препарата соответственно.

4. Исследованы корреляционные зависимости между величиной терапевтической активности 1311 (Аг) и такими параметрами как m (масса ткани ЩЖ), Т,фф, UMía или их комбинацией с целью последующего прогнозирования лечебной дозы;

5. Проведен сравнительный анализ различных подходов к назначению терапевтической активности ш1;

6. 11роанализированы результаты облучения ткани-мишени в зависимости от величины очаговой дозы.

Изучение кинетики диагностического и терапевтического количества ,3,1 in vivo показало (рисунок 3), что функция выведения изотопа из ткани ЩЖ удовлетворительно описывается одно-, реже двух-экспоненциальной функцией (две фазы выведения зафик-

/ 1/ - . Диагностика —Терапия

-Т - Ч ' -:

0 24 72

ар-вмя, час

Рисунок 3 - Кривая накопления-выведения 31 [ из ткани ЩЖ на стадиях диагностики и терапии у пациентки

/=1/1,3=0,8

1.0 j 0,8 , 06 0,J -0,5 -0,0 -

u 1* t.i '* " и

Gl И

41 F

к

и'

сированы у 25 % пациентов на стадии терапии).

Сравнительный анализ основных показателен пациентов на стадиях диагностики и терапии, результаты которого представлены на рисунке 4, выявил следующие закономерности:

- снижение накопительной способности в ткани-мишени (в ткани ЩЖ),

- тенденция к изменению скорости выведения РФП [численная оценка т1фф не производилась из-за наличия второй фазы у части пациентов];

- значения удельных доз не изменились [т.е. отношение данных параметров в среднем составило 1,1 (med)].

Согласно результатам настоящей работы, несмотря на возникающие функциональные изменения в ткани-мишени (ткани ЩЖ}, в пределах ошибок измерения наблюдается равенство удельных доз на стадии диагностики и терапии. С целью повышения точности планирования лечебной дозы целесообразно введение в основные расчетные формулы поправочного коэффициента f, установленною экспериментальным путем. Предполагая, что соотношение (3) справедливо, значение терапевтической активности Ат, которое необходимо для подведения терапевтической дозы DrpeK, следует определять по формуле:

Рисунок 4 ~ Гистограмма. Отношения терапевтических показателей к диагностическим

лг = /

А' О'

- = /-

■ju/l(l)dt

(4)

где Отрек - рекомендуемая врачом доза; II'''((.}- накопление в очаге при диагностике в момент 1; тжм— масса ткани-мишени; к~ коэффициент перевода единиц.

Методом линейного регрессионного анализа осуществлен поиск упрощенных формул (зависимостей) между основными диагностическими параметрами пациентов либо их комбинацией для предсказания терапевтической активности РФП (Аг). Результаты анализа, представленные в таблице 4, свидетельствуют об отсутствии каких-либо зависимостей, позволяющих предсказывать величину терапевтической активности РФП по отдельным диагностическим данным либо их соотношениям. Таким образом, использование упрощенных формул с целью сокращения затрат на радиометрические исследования пациентов может приводить к непрогнозируемым очаговым дозам облучения.

Таблица 4 — Результаты корреляционного анализа различных параметров для пациентов с диагнозом ДРЩЖ_

Ат =К х Параметр + С

Независимый параметр (диагностика) f г Р

ш А1=К ш+С 0,3 р,<0,05

Umax А1 =К Umax+C -0,1 Pi <0,05

и24 А1 =К и24+С -0,2 Pi<0,05

Тэфб А1 =К Тм+С -0,3 Pi<0,05

ш/( U24 T3(1)(ll) А1 =К m/( U24 Тэ44)+С од P!<0,05

m/( Umax Тэ4а,) А1 =К ш/( Umax Тэ44)+С 0,2 Pi<0,05

m/U48 А1 =К ш/ U48+C 0,5 Pi<0,05

т - масса ткани-мишени, и, -накопление на момент времени / (24,48 часов), Т,фф-эффективный период полувыведения активности 1311 из ткани-мишени, г — коэффициент корреляции, р - уровень значимости

Проведен сравнительный анализ двух подходов к назначению терапевтической активности РФП - стандартного подхода (введение фиксированной активности Ш1 всем больным) и дозиметрического планирования Как следует из таблицы 5, где представлены результаты сравнительного анализа, дозиметрическое планирование является более точным методом назначения активности, чем подходы, практикуемые в настоящее время Об этом свидетельствует близкое к единице значение оценочного показателя 62

Таблица 5 — Результаты сравнительного анализа различных подходов к назначению активности Ш1

Подходы Оценочный показатель 8, Показатели метода

Метод введения стандартной активности 2,8+2,3' mean+std dev

2Х (0,5 - 6,8)3 med, mm - max

Метод назначения активности по поглощенной дозе в ткани ЩЖ 82 =вт тТожид! где тосш 0 1,3+0,5 mean±std dev

1,1 (0,4 - 2,3) med, mm - max

О1 - поглощенная в ткани-мишени доза при терапии, — рекомендуемая доза в 300 Гр, ОтожисГ поглощенная в ткани-мишени доза, рассчитанная согласно предварительным диагностическим данным - введенная диагностическая активность 1311, накопление в очаге при диагностике в момент 1, масса ткани-мишени, коэффициент перевода единиц

В заключение главы проведено обсуждение полученных результатов, на основании которых сделан вывод о возможности проведения дозиметрического планирования радионуклидной технологии с использованием 13'I (лече-

ние ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ) Планирование по поглощенной дозе - в случае облучения ткани ЩЖ - более точный (по сравнению с используемыми в клинической практике) метод, который позволяет прогнозировать результат лечения

ГЛАВА 4 Разработка регламента процесса дозиметрического планирования раднонуклндной технологии с использованием131!

В главе представлено описание технологической схемы процесса дозиметрического планирования (лечение ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ) Схема принципиально отличается от существующих тем, что включает процедуру мониторинга за терапевтическими очаговыми дозами с целью выявления отклонения между значениями запланированных и поглощенных доз в ткани-мишени (см рисунок 5) В дальнейшем, это позволит повысить точность планирования очаговых доз для вновь поступающих пациентов

Разработан регламент проведения дозиметрического планирования данной радионуклидной технологии Главная цель регламента - обеспечение точности подведения запланированной дозы к очагу облучения В рамках разработанного регламента представлены структура, этапы, основные ресурсы (оборудование, ответственные сотрудники и время), дано описание процедур, подтверждающих правильность осуществления каждого технологического действия или решения, указаны расчетные формулы и оценена погрешность каждого этапа

ГЛАВА 5 Оптимизация радиационной безопасности населения при проведении радионуклидной технологии лечения с использованием 1311

Глава посвящена разработке радиационно-гигиенического обеспечения данной радионуклидной технологии, которое включает в себя 1) методику оценки доз облучения отдельных лиц из населения, 2) методику расчета времени ограничения социальной активности больных, 3) новые правила вывода пациентов из «активных» палат

В качестве исходного материала использованы результаты ежедневного радиационного контроля пациентов, проходивших в Отделении ГУ - МРНЦ РАМН лечение радиоактивным йодом онкологических и неонкологических заболеваний ЩЖ (всего 376 поступлений, 4 вида радионуклидных процедур с 1311)

Проведен линейный регрессионный анализ данных ежедневного радиационного контроля больных, который показал, что изменение во времени значений мощности экспозиционной дозы на различных расстояниях X', (0 через сутки после введения РФП и до выписки пациента можно описать экспоненциальной функцией вида (рисунок 6)

Калибровка

2.6 Радиометрия фантома

I. Введение диагн. активности

УЗИ

3.2 Расчёт массы остатков ШЖ

Назначение врачом очаговой дозы

3.1 Определение функции удержания I

~^

3.3 Определение удельной дозы

3.4 Расчет лечебной активности

2.а Радиометрия пацнентон

4. Введение лечебной активности

5. Радиомег-"рия пациентов

Доза-эффект

Г

6.1 Определение дозы

Рисунок 5 — Технологическая схема процесса дозиметрического планирован^! терапии I

6.2 Определение удельной дозы

Х^О) = ДГ/(1)-е Г** " (5)

где Х'[ (I) - мощность дозы на день I после введения радионуклида 1351, X, (1) -мощность дозы через сутки после введения РФП, «'» - на единицу введенной активности РФП, ¡-0 и 1 - для расстояний от пациента, равных, соответственно, 0 и 1 м.

В связи с тем, что пациентьг достаточно долго пребывали в «активных» палатах (от 10 до 21 дня), полученные результаты позволили предположить, что такая закономерность будет прослеживаться и от момента выписки пациента до полного распада (выведения) радионуклида ИЗ организма. Дня каждого пациента из уравнений линейной регрессии определялись характеристики радиационного поля (значения эффективных периодов Т^, начальной мощности дозы Х;(1) на соответствующих расстояниях 0 и 1 м, рассчитывались значения т.н. дозы за распад)- Совокупность полученных данных позволила провести статистический анализ этих величин, рассмотреть их корреляционные соотношения. Результаты анализа представлены в работе.

Предложена методика оценки уровня облучения людей, окружающих пациентов после курса радяонуклидной терапии 13|1, Дозы рассчитываются интегрированием уравнения (5) по времени для соответствующих эпизодов сценария (категорий людей):

0 = X О ,(I) = к - к, ■ к2 ■ Е, ■ А ■ }Х ¡(1) (11, (6)

1 - 3, Г 1

где мощность экспозиционной дозы, измеренная на день ( после введе-

ния радионуклида 131Е, на единицу активности [Р/сМЬк]; £,- доля времени (в течение суток) постоянного общения пациента с определенной категорией граждан, определялась из сценария поведения больного; ¿-3600; £;=0,95-10"2 Гр/Р;

мЗв/мГр; А - введенная пациенту активность Ш1 [МБк]; 1 - расстояние от пациента. О и 1 м.

Данная методика отличается ог расчетных и экспериментальных тем, что учитывает изменение мощности дозы на различных расстояниях от пациента (по данным ежедневного радиационного контроля) и временной фактор (время общения пациента с окружающими). В сценарии поведения больного, который использован в настоящей работе, определены продолжительность и расстояние,

-о. 98 1

- •

к"-

; О

I______

-1

сут

Рисунок 6 - Зависимость натурального логарифма мощности дозы от времени (измерения на расстоянии 1 м от больного)

на котором происходит общение больного со следующими категориями граждан супругом(ой), детьми младшего (до 2,5 лет), дошкольного (от 2,5 до 7 лет) и школьного (от 7 до 11 лет) возрастов, родственниками или соседями по комнате, коллегами по работе, пассажирами в личном и общественном транспорте

Знание пространственно-временных характеристик радиационных полей, создаваемых пациентами, позволяет решить и обратную задачу на какой день (п) после выписки общение пациента с окружающими согласно предложенному сценарию не приведет к переоблучению последних (т е доза облучения окружающих людей DnpCT < 1 мЗв)9 Полученную из следующего условия информацию следует рассматривать как радиационно-гигиенические рекомендации пациентам после курс терапии 1311

О 693СН-П 1)

Dnpw<£, D!pacnad А е Тх№ (7)

где Ц/распад - доза за распад на единицу активности, рассчитанная с момента выписки (день п после введения радионуклида 1311), [мкЗв/МБк]; Е,—доля времени (в течение суток) постоянного общения пациента с определенной категорией граждан, определялась из сценария поведения больного, А - величина введенной пациенту активности РФП [МБк], i — расстояние от пациента, 0 и 1 м

Время ограничения поведения больного с целью снижения уровня облучения окружающих людей до установленных пределов определяется следующей формулой

t>-^----« + 1 (8)

0,693 In (А о'Г Е,)

Согласно предложенной методике в работе составлены радиационно-гигиенические рекомендации больным для 4 видов радионуклидных терапевтических процедур с 1311 (в качестве примера приведена таблица 8)

Предложенные автором методики реализованы в рамках программного комплекса «Doza 2» (разработчик Милешин О А, Hi 111 «Медбиофарм») В работе представлено техническое задание на разработку программы «Doza 2», а также результаты приемочных испытаний программы на соответствие требованиям технического задания и правильность выполнения программой расчетных операций

Проведено дозиметрическое обоснование двух подходов к обеспечению радиационной защиты населения, которые действуют

— в нашей стране [выписка пациента осуществляется в соответствии с НРБ-99, при мощности эквивалентной дозы Р < ЗмкЗв/ч],

- в ряде зарубежных стран [госпитализация пациентов 3 дня независимо от вида радионуклидной процедуры]

Как видно из таблиц 6 и 7, где представлены уровни облучения различных категорий граждан, дозы облучения коллег по работе и взрослых родственников пациентов, проживающих с ним в одной комнате, практически не превышают годовой предел В то же время, супруги и дети пациентов подвержены риску облучения дозой существенно выше 1 мЗв

Таблица 6 — Доза облучения людей (мЗв), контактирующих с пациентами с введенными РФП (выписка пациентов в соответствии с НРБ-99, без ограничения социальной активности пациента)__

Радионуклидная процедура Актив ность (ГБк) Коллеги Родственники Супруги Дети

<2,5 лет 2,5-7 лет 7-11 лет

Лечение ДТЗ 0,2* 0,15 0,07 29 29 20 10

Лечение ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ 2,6 0,03 0,02 1,1 0,9 0,6 0,3

Лечение ДРЩЖ с метастазами в легкие 1,5 0,02 0,01 0,35 0,26 0,16 0,09

Лечение ДРЩЖ с метастазами в кости 3,3 0,03 0,02 0,63 0,47 0,32 0,17

* - реальные активности РФП

Таблица 7 - Доза облучения людей (мЗв), контактирующих с пациентами с введенными РФП (госпитализация больных 3 дня, без ограничения социальной активности пациента)

Радионуклидная процедура Актив ность (ГБк) Коллеги Родствен ники Супруги Дети

<2,5 лет 2,5-7 лет 7-11 лет

Лечение ДТЗ 0,2 0,4 0,2 36 28 18 9

Лечение ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ 2,6 0,16 0,07 7,4 5,6 3,7 1,9

Лечение ДРЩЖ с метастазами в легкие 2,6 0,02 0,01 1,1 0,8 0,5 0,3

Лечение ДРЩЖ с метастазами в кости 2,6 0,09 0,04 2,3 1,8 1,2 0,6

Таблица 8 - Рекомендации пациентам с диагнозом ДТЗ и ДРЩЖ, которые прошли курс терапии 1311 (трехдневная госпитализация пациентов)_

Радионуклидная процедура Актив ность (МБк) Время в транспорте, Время ограничения контактов с различивши категориями граждан, (сут)

общ (час) личн, (сут) Коллеги Роде ТВ Супруги Дети

<2,5 лет 2,5-7 лет 7-И лет

Лечение ДТЗ 0,2 2 8 - - 18 17 15 11

Лечение ДРЩЖ, облучение ткани ЩЖ 2,6 2 - - - 3 3 2 1

Лечение ДРЩЖ с метастазами в легкие 2,6 9

Лечение ДРЩЖ с метастазами в кости 2,6 7 - - - 1 1 - -

— нет ограничений

Согласно проведенным расчетам, предусмотренный в НРБ-99 норматив, излишне консервативен, в случае назначения временных ограничений пациенту при общении с супругой и ребенком Контакт пациента с близкими, которые соблюдают рекомендации, не приводит к переоблучению последних и при менее «строгом» нормативе В то же время, практикуемый в нашей стране режим проведения радионуклидных процедур с 13'I не обеспечивает полной безопасности близких родственников пациентов (в частности, при лечении диффузного токсического зоба, ДТЗ) Поэтому, необходимо введение рекомендаций по ограничению социальной активности пациента (на уровне нормативных документов) Введение обязательных рекомендаций позволяет поставить вопрос о пересмотре неоправданно жесткого норматива 3 мкЗв/ч, предусмотренного НРБ-99, в сторону его увеличения до 20 мкЗв/ч (по аналогии с зарубежными странами)

С целью уменьшения облучения населения до регламентированных уровней составлены рекомендации по радиационно-безопасному применению 1311 Вывод из «активных» палат больных с введенными в терапевтических целях РФП может осуществляться на основании следующих правил (таблица 9)

Таблица 9 — Новые правила выписки пациентов из «активных» палат

Параметр контролируемый Условие выписки Инструкции

Стандартный подход:

Pi(n) - мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1м от пациента на момент (п) выписки, [мкЗв/час] РФ) <Рпред На основании таблицы 8 определяется время ограничения контактов с больным

Расчетный подход:

Д^'М-ТН доза за распад, начиная с момента п выписки пациента до полного выведения радионуклида на расстоянии 1м, [мЗв], ОГс"а>(п)<-^ ' 0,33 Время ограничений рассчитывают согласно следующему алгоритму 1 Определить категории граждан и временные факторы Е„ 2 Оценить дозы за распад йГм(п) = 1,07 /» 7^,, где Р,и Т,фф, -мощность экв дозы и эффективный период на соответствующих расстояниях 0 и 1 м; 3 Рассчитать для каждой категории граждан время ограничения 12 ^ „ п +1 0,693 (и)

А) На основании предельного значения мощности эквивалентной дозы Рпред на расстоянии1 м от пациента Это стандартный или упрощенный подход, который аналогичен существующему в нашей стране, за исключением некоторых моментов Так, в обязательном порядке вводятся письменные инструкции, которые должны выдаваться пациентам на руки (или их родственникам) при выписке из подразделения радионуклидной терапии Памятка помимо временных ограничений должна включать правила личной гигиены (образец памятки представлен в работе) Что касается значения Рпред, то согласно результатам настоящего исследования, оно может быть увеличено до 20 мкЗв/ч

Б) На основании расчетного подхода, когда расчетным путем показано, что доза облучения окружающих пациента людей не превысит установленных норм ([Lf/жа) Расчетные формулы, в том числе и для оценки времени ограничения социальной активности больного, представлены в таблице 9

В заключении сформулированы основные выводы, вытекающие из представленных в диссертации разработок, экспериментальных исследований и анализа результатов выполненных работ

В приложении А представлено Техническое задание на разработку радиометрической установки с мобильными защитными экранами В приложении Б полностью приведен Регламент контроля работы радиометрической установки, а также инструкция по эксплуатации прибора, методика проведения измерений, формы протоколов Приложении В — Свидетельство метрологической аттестации радиометрической установки В приложении Г представлено Техническое задание на разработку программного приложения «Doza 2»

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Разработаны технико-методические средства для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз в ходе осуществления радионуклидной технологии лечения с использованием 13'i Данные средства включают радиометрическую установку с мобильными защитными экранами и методику оценки (in vivo) активностей 13|1, локализованных в малых объемах ткани-мишени

2 Сконструированная установка работает в широком диапазоне измеряемых активностей 1311 от 0,03 до 1000 МБк Разработан регламент контроля работы оборудования Возможность эксплуатации установки в клинической практике подтверждена метрологическим свидетельством «ВНИИФТРИ» Госстандарта России

3 Разработана технологическая схема процесса дозиметрического планирования терапии с использованием открытого радионуклидного источника 1311 Проведено экспериментальное обоснование предложенной технологической

схемы по группе больных с онкологическими заболеваниями щитовидной железы, которые проходили курс лечения в Отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ МРНЦ РАМН

4 Разработан регламент процесса дозиметрического планирования радио-нуклидной технологии лечения с использованием Ш1 для внедрения в практику отечественных отделений радионуклидной терапии Данный регламент является стандартом, который определяет порядок выполнения технологических процедур и направлен на обеспечение точности подведения дозы к ткани-мишени

5 Предложены расчетные методики оценки уровней облучения отдельных лиц из населения, вступающих в контакт с больными после введения открытого

131

радионуклидного источника I, и расчета времени ограничения социальной активности больных с целью минимизации уровней облучения окружающих

6 Проведено дозиметрическое обоснование различных режимов проведения радионуклидной технологии лечения с использованием открытого радионуклидного источника Ш1 Определены уровни облучения определенных категорий граждан в зависимости от вида радионуклидной процедуры и режимов их проведения Выявлена категория граждан, которая подвержена риску облучения дозой свыше установленного НРБ-99 годового предела (супруги и дети пациентов)

7 Разработаны конкретные предложения по оптимизации радиационной безопасности населения при проведении радионуклидных процедур с 1311 правила вывода из «активных» палат больных с введенным РФП и радиационно-гигиенические рекомендации для этих пациентов

8 Даны рекомендации к корректировке требований НРБ-99, регулирующих радиационную безопасность населения при проведении радионуклидной технологии с использованием открытого радионуклидного источника 1311

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бакун Ю М (Чабань), Апян (Мироевская) А С , Лянной Н Н и др Разработка технико-методических средств для радиометрических исследований и дозиметрического планирования радиойодтерапии // Ядерная энергетика, 2001 №3 С 91-97

2 Бакун (Чабань) Ю М , Розиев Р А, Шишканов Н Г Уничтожение остаточной ткани щитовидной железы посредством радиойодтерапии // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2002 №2 С 62-68

3 Бакун (Чабань) Ю М , Шишканов Н Г , Розиев РА и др О радиационной безопасности отдельных лиц из населения при общении с пациентами, прошедшими курс радиойодтерапии // Медицинская физика, 2001 Ч 3 №11 С. 31

4 Тимохина О В , Румянцев П О , Чабань Ю М и др Разработка дозиметрических подходов к индивидуальному планированию терапии радиоактивным йодом различных заболеваний щитовидной железы // Труды регионального конкурса проектов в области естественных наук Выпуск 9 Полиграф-Информ , 2006 С 191-204.

5 Шишканов Н Г , Бакун (Чабань) Ю М , Розиев РА и др О радиационной безопасности отдельных лиц из населения при общении с пациентами, прошедшими курс радиойодтерапии // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2001 №5 С 34-46

6 Чабань Ю М , Н Г Шишканов, Б Я Дроздовский и др Оценка поглощенных доз при радиойодтерапии с целью аблации постоперационной ткани щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2006, Т 51, №6, С 48-55

7 Чабань Ю М , Румянцев П О , Тимохина О В и др Экспериментальное обоснование возможности проведения дозиметрического планирования терапии радиоактивным йодом злокачественных патологий щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2007 Т 52 № 2 С 43-54

Автор выражает глубокую благодарность к м н Розиеву Рахимджану Ахмет-джановичу за постановку задач, руководство работой, обсуждение вопросов диссертации и полезные советы, которые нашли воплощение в работе

Подписано к печати 18 07 2007г Формат 60x84/16 Уел п л 1 Тираж 70 экз Заказ № 17 Отпечатано в AHO ВНИИГМИ-МЦЦ, 249035, Обшгаск, ул Королева,6

Сокращения и некоторые определения.

Введение.

Глава 1. Уровень развития радионуклидной технологии лечения с использованием ш1.

1.1 Роль и место терапии радионуклидом 13,1 в современной ядерной медицине. i о i

1.2 Анализ подходов к назначению активностей препарата I для проведения первого курса лечения.

1.3 Техническое сопровождение, необходимое для проведения дозиметрического планирования радионуклидной терапии с I

1.4 Обеспечение радиационной безопасности населения при проведении радионуклидной технологии лечения с 13'i.

Выводы к главе 1.

Глава 2. Разработка технико-методических средств для дозиметрического обеспечения радионуклидной технологии с 13'i

2.1 Разработка оборудования с мобильными защитными экранами для измерений (in vivo) активностей 1311.

2.1.1 Описание радиометрической установки.

2.1.2 Тестирование и эксплуатация установки.

2.2 Разработка методики определения I в малых объёмах.

Выводы к главе 2.

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ дозиметрического планирования первого этапа радионуклидной технологии лечения с 1311.

3.1 Материал и методы.

3.2 Результаты статистической обработки экспериментальных данных.

3.3 Сравнительный анализ экспериментальных данных на стадиях диагностики и терапии.

3.4 Анализ различных методик расчёта терапевтической активности РФП.

3.5 Сравнительный анализ двух подходов к назначению терапевтической активности РФП - стандартного и по поглощённой дозе.

3.6 Результаты лечения больных с онкологическими заболеваниями ЩЖ на первом этапе терапии I (облучение ткани ЩЖ).

3.7 Обсуждение результатов.

Выводы к главе 3.

Глава 4. РАЗРАБОТКА РЕГЛАМЕНТА ПРОЦЕССА ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ РАДИОНУКЛИДНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ Ш1.

4.1 Описание технологической схемы процесса дозиметрического планирования.

4.2 Регламент проведения процесса дозиметрического планирования.:.

Выводы к главе 4.

Глава 5. ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ

ПРОВЕДЕНИИ РАДИОНУКЛИДНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ С Ш1.

5.1 Материал и методы.

5.2. Обработка результатов радиационного контроля.

5.3. Оценка уровней облучения населения, вступающих в контакт с пациентами после курса терапии с1311.

5.4. Расчёт временных ограничений для пациентов после выписки из радиологического отделения.

5.5. Дозиметрическое обоснование действующего в нашей стране режима проведения радионуклидной технологии с 1311.

5.6. Разработка новых правил регулирования радиационной безопасности.

5.7 Программное приложение для составления радиационногигиенических правил больным после курса лечения 1311.

Выводы к главе 5.

Медицинская физика является не только научно-техническим фундаментом современной ядерной медицины, но и необходимым её элементом. Это область медицины, в которой успех лечения напрямую зависит от согласованной работы врачей и физиков [18].

Интенсивное развитие радионуклидной терапии, как отдельного направления ядерной медицины, стало возможным благодаря достижениям физики - созданию и внедрению в клиническую практику медико-физической аппаратуры и новейших технологий, в том числе ядерных [18]. В настоящее время широкое применение в клинической практике нашел РФП на основе радионуклида 13 !1 (в форме натрия йодида) для лечения онкологических и неонкологических заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Лечение основано на включении радионуклида в метаболические процессы организма и локальном накоплении 1311 в ткани ЩЖ, благодаря чему в последней формируются высокие очаговые дозы облучения. Радионуклидная технология лечения с использованием 13'I признана эффективным методом терапии злокачественных патологий ЩЖ, а в случае лечения отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) является практически безальтернативной [27,30,41,50,92]. Терапия ,311 отличается простотой применения в клинической практике, не требует использования дорогостоящего облучательного (терапевтического) оборудования.

Дальнейшее развитие радионуклидной технологии с использованием открытого источника 1311, которая более 60 лет практикуется в медицине, связано с повышением эффективности лечения и обеспечением гарантии качества облучения для каждого больного. Повысить качество данной технологии лечения можно обеспечением точности подведения запланированной дозы к объему мишени при минимальной лучевой нагрузке на окружающие здоровые ткани [8,9].

Как показывает клиническая практика, сегодня при осуществлении лечебной технологии с использованием 13'I по поводу онкологических заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) данные требования не выполняются. В повседневной клинической практике пациентам назначают стандартные активности как на первом и обязательном для всех больных этапе лечения |311, так и при последующем лечении отдаленных метастазов. Более того, сформированные в ходе лечения I очаговые дозы не контролируются.

131

После введения терапевтической активности I пациенты становятся мобильными источниками у-излучения и радиоактивного загрязнения окружающей среды. В целях обеспечения радиационной защиты персонала и населения такие пациенты переводятся в «активные» палаты. Во многих зарубежных странах лечение 1311 диффузного токсического зоба (ДТЗ) осуществляется в амбулаторном режиме (при отсутствии других показаний к госпитализации) [51]. Продолжительность госпитализации онкологических больных, которым вводят активность 1311 до 7 ГБк, не превышает 1-3 дня [48,101,108]. С целью снижению дозовых нагрузок на окружающих до допустимого предела эффективной дозы 1 мЗв в год (в отдельных случаях -5 мЗв), в зарубежных клиниках пациентам при выписке выдаются типовые письменные рекомендации. В них указаны достаточно простые меры -ограничение времени общения пациента с окружающими, избежание тесного контакта в ходе общения и соблюдение правил личной гигиены. В России действующее законодательство предопределяет необходимость длительного пребывания пациентов в клинике радиологического профиля как при лечении неонкологических, так и онкологических заболеваний ЩЖ [3,13,42]. Дело в том, что в РФ выведение пациента осуществляется при снижении мощности эквивалентной дозы у-излучения на 1 м от пациента до значения ЗмкЗв/час [28]. Для сравнения, этот показатель в ряде стран Европы равен

20мкЗв/час [101] и в США - 5мР/час1 [130]. Такой подход к организации радиационной безопасности населения в нашей стране предопределяет низкую пропускную способность немногочисленных отделений радионуклидной терапии и снижает также экономическую эффективность данной технологии.

В настоящее время усовершенствование радионуклидной терапии с

131 использованием открытого радионуклидного источника I следует осуществлять в следующих направлениях: разработка дозиметрического обеспечения в соответствии с требованиями системы гарантии качества в ядерной медицине и оптимизация радиационной безопасности населения при проведении данного вида лечения. Обозначенные задачи решаются методами и средствами медицинской физики.

Таким образом, предметом исследования является радионуклидная

101 технология с использованием открытого радионуклидного источника I. Объект исследования - дозиметрическое обеспечение данной технологии и радиационная безопасность населения.

Актуальность темы диссертации обусловлена необходимостью усовершенствования радиационно-физических основ радионуклидной технологии с использованием 1311 из-за несоответствия современным клиническим требованиям. Данная технология лечения обладает значительным потенциалом для дальнейшего развития, в то же время функциональные возможности далеко не исчерпаны. В настоящее время в повседневной клинической практике при лечении онкологических заболеваний (ДРЩЖ) дозу облучения очага не только не планируют, но и не контролируют в ходе лечения пациента. В результате такой лечебной тактики, исход лечения становится непрогнозируемым, а сами пациенты часто подвергаются необоснованным лучевым нагрузкам.

1 -мощность экспозиционной дозы у-излучения

В нашей стране уделяется недостаточно внимания радиоэкологическим вопросам проведения радионуклидной технологии лечения с использованием 13,1. В частности, отсутствуют научно-обоснованные или экспериментальные оценки радиационного воздействия на население при осуществлении данного вида лечения и соответствующие рекомендации по радиационно-безопасному использованию данного РФП.

Целью исследования явилось:

- разработка дозиметрического обеспечения в соответствии с современными требованиями к процессу облучения пациента; разработка радиационно-гигиенического обеспечения для оптимизации радиационной безопасности населения.

Задачи исследования:

1. Разработать технические и методические средства для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз;

2. Разработать методику оценки (in vivo) активностей 1311 в малых объёмах;

3. Экспериментально обосновать процесс дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с использованием 1311;

4. Разработать регламент проведения дозиметрического планирования данного вида терапии;

5. Разработать методику оценки доз облучения отдельных лиц из населения при проведении различных видов радионуклидных процедур с

6. Разработать меры по минимизации уровней облучения окружающих людей.

Научная новизна работы:

1. Предложена методика оценки активностей РФП в тиреоидной ткани по измерениям накопления препарата на уровне шеи и бедра пациентов с онкологическими заболеваниями ЩЖ (диагноз ДРЩЖ);

2. Осуществлен мониторинг поглощенных доз в остатках ЩЖ у больных ДРЩЖ по измерениям гп vivo пространственного распределения терапевтических активностей Ш1 в ходе лечебного процесса;

3. Определены уровни облучения разных категорий граждан при

1 -5 I проведении радионуклидной технологии лечения с I по поводу различных заболеваний ЩЖ. В основу расчётов положены данные ежедневного радиационного контроля пациентов;

4. На основании проведенных расчетов составлены рекомендации пациентам после прохождения курса лечения с 13'i - правила поведения в с семье и обществе с целью снижения уровня облучения окружающего населения. При расчетах использованы данные об изменении мощности экспозиционной дозы на различных расстояниях от пациента (согласно результатам ежедневного радиационного контроля). В работе даны рекомендации для всех видов радионуклидных процедур с использованием I (лечение онкологических и неонкологических заболеваний ЩЖ) в зависимости от величины введенной активности препарата.

Практическое значение работы

1. Внедрение в рамках отделений ядерной медицины дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с 1311 (согласно разработанной технологической схеме) позволяет повысить качество облучения пациентов. В ближайшей перспективе следует ожидать улучшение клинической эффективности лечебного процесса и экономических показателей данного метода лечения за счёт индивидуального подхода к определению активности препарата. Разработанный регламент проведения дозиметрического планирования обеспечивает рациональное использование затраченных ресурсов (аппаратуры, персонала и времени); гарантируют правильность выполнения технологических действий и достоверность полученной информации.

2. Сконструированная радиометрическая установка является недорогим и доступным способом получения информации in vivo о кинетике РФП в организме пациентов в рамках любого подразделения радионуклидной терапии. Составленный для данного оборудования регламент контроля работы оборудования позволяет в кратчайшие сроки произвести настройку прибора, правильно проводить регулярные тестовые поверки прибора; быстро и грамотно обучить младший технический или медицинский персонал для проведения радиометрических исследований пациентов.

3. Полученные в работе результаты - радиоэкологическая информация (уровни облучения отдельных граждан) и меры по оптимизации радиационной защиты населения - позволяют внести предложения по пересмотру отечественных нормативов, регулирующих вывод больных из «активных» палат (НРБ-99). Введение новых правил регулирования радиационной безопасности населения и рекомендаций для больных, как это принято в мировой практике в виде Памяток, позволит сократить сроки пребывания пациентов после введения терапевтической активности 1311 и организовать амбулаторное лечение части пациентов с неонкологическими заболеваниями ЩЖ. В результате этого повысится пропусканная способность немногочисленных отечественных отделений радионуклидной терапии, уменьшится стоимость курса лечения, что сделает данную технологию ядерной медицины более доступной для нуждающихся в этом виде лечения пациентов.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и дополнена приложениями.

Выводы к главе 5:

1. В настоящей главе дана оценка уровней облучения разных групп населения, находящихся в контакте с больными после терапевтических процедур с использованием I. На основе отечественного материала -архива клиники МРНЦ РАМН, где пациенты проходили лечение Ш1 по поводу ДТЗ И ДРЩЖ, - получены средние показатели пространственно-временных характеристик радиационных полей внешнего у-излучения пациентов, таких как мощность дозы через сутки после введения РФП и эффективные периоды изменения мощности дозы, а также определяемые ими значения т.н. дозы за распад.

2. Предложены расчетно-экспериментальные методики для оценки доз облучения граждан, вступающих в контакт с пациентами с введенными РФП, и для определения продолжительности ограничения социальной активности больных после выписки из отделения ядерной медицины. Предложенные алгоритмы реализованы в рамках программного приложения «Бога^».

3. Показано, что пациенты после трех дневного пребывания в специализированном стационаре не представляют опасности для окружающих людей, за исключением близких родственников пациентов - супругов и детей. Данная категория лиц подвержена риску облучения дозой свыше рекомендованного МКРЗ предела. В качестве мер по снижению уровня облучения последних можно рассматривать рассчитанные в данной работе временные ограничения, в течение которых пациентам следует избегать тесного общения с супругами и детьми.

Дозиметрическое обоснование показало, что норматив ЗмкЗв/час, предусмотренный НРБ-99, излишне консервативен в случае назначения временных ограничений пациенту при общении с супругой и ребенком. Контакт пациента с близкими, которые соблюдают рекомендации, не приводит к переоблучению последних и при менее "строгом" нормативе. В то же время, при выписке больного по достижении мощности эквивалентной дозы ниже ЗмкЗв/час возможно облучение детей и супруга(ги) пациента свыше предела дозы 1мЗв/год, если не предусматривать ограничения. Обязательное введение рекомендаций по ограничению социальной активности пациента позволяет поставить вопрос о пересмотре неоправданно жесткого норматива ЗмкЗв/час, предусмотренного НРБ-99, в сторону его увеличения до 20мкЗв/час. Предложены новые правила выписки пациентов из «активных» палат, которые оптимизируют радиационную защиту населения, вступающего в контакт с пациентами с введенными открытыми радионуклидными источниками на основе 13'I.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью данной диссертационной работы явилось разработка дозиметрического и радиационно-гигиенического обеспечения радионуклидной технологии лечения с использованием ш1.

Анализ работ зарубежных и отечественных исследователей (глава 1) показал, что несмотря на многолетий опыт применения 1311 в клинической практике для лечения онкологических заболеваний ЩЖ дозиметрическое обеспечение данной радионуклидной терапии не соответствует современным клиническим требованиям. Дозиметрическое планирование как неотъемлемый элемент технологической цепочки процесса облучения отсутствует. В клинической практике пациентам назначают стандартные активности РФП (1311), значения которых варьируют от клиники к клинике. Главный недостаток такой тактики лучевого лечения 1311 заключается в том, что не учитывается масса и функциональная активность ткани-мишени (остатков ЩЖ). Именно эти параметры, являясь строго индивидуальными для каждого пациента, определяют поглощённую дозу в очагах, от величины которой зависит результат лечения. Последствиями такого лечения являются либо недостаточное облучение очагов, либо необоснованное облучение окружающих здоровых тканей и организма в целом.

Выявлена другая слабая «сторона» радионуклидной технологии лечения с использованием 1311, характерная и для остальных видов радионуклидной терапии с использованием открытых радионуклидных источников - это отсутствие мониторинга очаговых доз в ходе курса терапии. Среди причин, препятствующих осуществлению контроля за поглощенными в ходе терапевтического воздействия РФП дозами, следует выделить: а) технические трудности с проведением in vivo исследований пространственно-временного распределения РФП в организме пациентов существующими клиническими средствами после введения терапевтической активности препарата; б) вероятность дополнительного облучения персонала в ходе мониторинга; в) рост временных и экономических затрат на организацию проведения таких исследований.

В нашей стране радиационно-гигиеническое обеспечение радионуклидной технологии, как показал анализ нормативной документации и литературных данных (глава 1), является нерациональным и требует дальнейшей доработки. Практически отсутствуют научно-обоснованные или экспериментальные оценки радиационного воздействия на население при осуществлении лечения I и рекомендации по радиационно-безопасному использованию данного РФП. Действующее отечественное законодательство [28] предопределяет длительное пребывание пациентов в «активных» палатах и, тем самым, способствует снижению пропускной способности немногочисленных отечественных отделений радиологического профиля и завышению затрат на реализацию данного вида терапии. Следствием такого организационного подхода к обеспечению радиационной безопасности лиц из населения является низкая частота проведения ядерно-медицинских (терапевтических) процедур по сравнению с мировым уровнем.

Таким образом, были определены основные направления усовершенствования радионуклидной технологии лечения с использованием I: разработка дозиметрического обеспечения в соответствии с современными требованиями гарантии качества в ядерной медицине и разработка радиационно-гигиенического обеспечения для оптимизации радиационной безопасности населения.

Для достижения первой цели - разработки дозиметрического обеспечения радионуклидной терапии с использованием 13'I - предложены следующие технические и методические решения.

По результатам анализа методов получения ядерно-медицинской информации о больных, которые сегодня применяются в клиниках (глава 1), опыта зарубежных исследователей (глава 2) и рассмотрения материально-технических возможностей Отделения ГУ МРНЦ РАМН и ИАТЭ, на базе которых выполнялась данная диссертационная работа, была собрана собственная измерительная аппаратура. В целях минимизации уровня облучения персонала, осуществляющего радиометрию пациентов, были спроектированы мобильные защитные экраны. В ходе первоначальной настройки, тестовых испытаний и приёмочных работ показана возможность эксплуатации в клинической практике двухканальной радиометрической установки, предназначенной для регистрации мощности экспозиционной дозы у-излучения в широком диапазоне энергий. В отличие от существующих клинических измерительных средств (in vivo), установка стабильно работает в рабочем диапазоне активностей, позволяя измерять как диагностические, так и терапевтические значения активности РФП ( I), локализованные в зонах интереса. Благодаря использованию стандартных комплектующих - модулей системы «Вектор» - аналогичная установка может быть собрана в любом ядерном подразделении. Для сконструированной установки составлен Регламент контроля работы (приложение 2), в рамках которого определены: контролируемые параметры и допуски для них, тесты и методики их проведения, периодичность поверок, план обучения персонала и формы отчетности. Разработанный Регламент обеспечивает стабильную работу прибора и постоянство его параметров, гарантируя тем самым достоверность получения радиометрической информации о пациентах, используемой в целях дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения ( I).

Собранная измерительная аппаратура и мобильные защитные экраны внедрены в клиническую практику Отделения ГУ МРНЦ РАМН с 2000г. На измерительную аппаратуру получены Свидетельства Государственного научного метрологического центра "ВНИИФТРИ" Госстандарта России №48810.04Н61 (на гамма-спектрометр АМА-03 № 41-88 с детекторами БДЭГ-2-22 № 105-82 и 6931-17).

В качестве методического решения предложена методика оценки активностей I3II, накапливаемых в малых объёмах, с учётом разработанного технического оснащения (глава 2). В отличие от традиционных рекомендаций

36], предложенная методика позволяет оценить вклад фоновой активности РФП, попадающей в поле зрения коллимированного детектора, и соответственно повысить точность конечных расчётов - очаговых доз.

После экспериментального обоснования возможности проведения дозиметрического планирования радионуклидной технологии лечения с использованием 1311, которое представлено в главе 3 по группе пациентов с диагнозом ДРЩЖ (первый этап лечения I), разработана технологическая схема процесса дозиметрического планирования. Представленная в главе 4 схема принципиально отличается от существующих тем, что включает процедуру мониторинга за терапевтическими очаговыми дозами с целью выявления отклонения между значениями запланированной и реально поглощенной дозы. В дальнейшем, это позволит повысить точность планирования очаговых доз для вновь поступающих пациентов. Таким образом, в технологическую схему заложена возможность дальнейшего повышения точности предложенной методики дозиметрического

131 планирования терапии I.

Для обеспечения точности подведения запланированной дозы к очагу облучения разработан регламент проведения дозиметрического планирования как неотъемлемого этапа процесса облучения пациента (глава 4). В рамках разработанного регламента представлены структура, этапы, основные ресурсы (оборудование, ответственные сотрудники и время) и описаны процедуры, подтверждающие правильность осуществления каждого технологического действия или решения. В регламенте проработаны все аспекты радионуклидной терапии с использованием открытого радионуклидного источника 13от физико-технических (получение ядерно-медицинской информации о больном, расфасовка РФП, расчётные алгоритмы), клинических (назначения врача) - до организационных (инструкции, отчетность). Регламент процесса дозиметрического планирования терапии 13'I составлен в целях гарантированного принятия правильных решений и оптимального использования задействованных ресурсов. Такой подход к организации лечебного процесса позволит не только гарантировать качество облучения пациентов, но и в целом повысит эффективность работы в подразделениях ядерной медицины.

С целью разработки радиационно-гигиенического обеспечения радионуклидной терапии с 13'I - второй цели диссертационной работы -предложены следующие методические решения. Разработана расчётно-экспериментальная методика (в главе 5.3), которая позволяет прогнозировать лучевые нагрузки на окружающих на этапе выписки больного из подразделения ядерной медицины. Предложенная методика отличается от существующих расчетных подходов тем, что учитывает изменение мощности эквивалентной дозы на различных расстояниях от пациента (данные ежедневного радиационного контроля пациентов) и временной фактор (время общения пациента с окружающими). Используя алгоритм расчёта временных ограничений, который представлен в главе 5.4, в зависимости от прогнозируемой лучевой нагрузки можно рассчитать время, в течение которого больному следует ограничить общение с различными категориями граждан. Программное обеспечение «Оога.2», в рамках которого реализованы данные расчетные алгоритмы (глава 5.7), делает повседневную работу врача простой и удобной, не требуя особых усилий и временных затрат на проведение соответствующих расчётов. Составленные в виде Памятки временные ограничения и правила личной гигиены повысят информированность больных и их родственников в вопросах радиационной гигиены. В целом, полученная в рамках данной диссертационной работы радиоэкологическая информация (уровни лучевых нагрузок на отдельные категории граждан) и разработанные меры по оптимизации радиационной безопасности населения - позволяют внести предложение по пересмотру отечественного норматива, регулирующего вывод больных из «активных» палат (значение мощности эквивалентной дозы на расстоянии 1м от пациента, равное ЗмкЗв/час). Дозиметрическое обоснование различных режимов лечения больных показало, что изменение этого регламентирующего показателя до 20мкЗв/час не несет ущерба для здоровья населения при соблюдении больными простых правил поведения в обществе и выполнения элементарных правил личной гигиены. Кроме того, следует ожидать уменьшение экономических затрат на организацию проведения радионуклидной технологии лечения с использованием 1311 за счёт сокращения пребывания больных в «активных» палатах или даже проведения в ряде случаев амбулаторного лечения больных с неонкологическими заболеваниями ЩЖ.

Таким образом, в диссертационной работе были получены следующие результаты:

1. Разработаны технико-методические средства для проведения дозиметрического планирования и мониторинга очаговых доз в ходе осуществления радионуклидной технологии лечения с использованием 13,1. Данные средства включают радиометрическую установку с мобильными защитными экранами и методику оценки (ш vivo) активностей 1311, локализованных в малых объемах ткани-мишени.

2. Сконструированная установка работает в широком диапазоне измеряемых активностей 13,1 от 0,03 до 1000 МБк. Разработан регламент контроля работы оборудования. Возможность эксплуатации установки в клинической практике подтверждена метрологическим свидетельством "ВНИИФТРИ" Госстандарта России.

3. Разработана технологическая схема процесса дозиметрического планирования терапии с использованием открытого радионуклидного

131 источника I. Проведено экспериментальное обоснование предложенной технологической схемы по группе больных с онкологическими заболеваниями щитовидной железы, которые проходили курс лечения в Отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ГУ МРНЦ РАМН.

4. Разработан регламент процесса дозиметрического планирования

131т радионуклиднои технологии лечения с использованием I для внедрения в практику отечественных отделений радионуклидной терапии. Данный регламент является стандартом, который определяет порядок выполнения технологических процедур и направлен на обеспечение точности подведения дозы к ткани-мишени.

5. Предложены расчетные методики для оценки уровней облучения отдельных лиц из населения, вступающих в контакт с больными после введения открытого радионуклидного источника Ш1 и для расчёта времени ограничения социальной активности больных с целью минимизации уровней облучения окружающих.

6. Проведено дозиметрическое обоснование различных режимов проведения радионуклидной технологии лечения с использованием открытого радионуклидного источника 1311. Определены уровни облучения определенных категорий граждан в зависимости от диагноза заболевания щитовидной железы и режимов проведения радионуклидной терапии с 1311. Выявлена категория граждан, которая подвержена риску облучения дозой свыше установленного НРБ-99 годового предела (супруги и дети пациентов).

7. Разработаны конкретные предложения по оптимизации радиационной безопасности населения при проведении радионуклидных процедур с 1311: правила вывода из «активных» палат больных с введенным РФП и радиационно-гигиенические рекомендации для этих пациентов.

8. Даны рекомендации к корректировке требований НРБ-99, регулирующих радиационную безопасность населения при проведении радионуклидной технологии с использованием открытого радионуклидного источника ,311.

1. Бакун Ю.М. (Чабань.), Апян (Мироевская) A.C., Лянной H.H. и др. Разработка технико-методических средств для радиометрических исследований и дозиметрического планирования радиойодтерапии // Ядерная энергетика, 2001. №3. С.91-97.

2. Бакун (Чабань) Ю.М., Розиев P.A., Шишканов Н.Г. Уничтожение остаточной ткани щитовидной железы посредством радиойодтерапии // Мед. радиол, и рад. без., 2002. №2. С.62-68.

3. Бакун (Чабань) Ю.М., Шишканов Н.Г., Розиев P.A. и др. О радиационной безопасности отдельных лиц из населения при общении с пациентами, прошедшими курс радиойодтерапии // Мед. физика., 2001. Ч.З. №11. С.31

4. Бакун (Чабань) Ю.М., Клепов А.Н., Милешин O.A. и др. Программный комплекс «Doza.2» // Конференция, проводимая в рамках 1-го Российского форума с международным участием «Радиология-2000». -Москва, 2000, С.59.

5. Ваганов Н.В., Важенин A.B., Смирнов В.Б. Радионуклидная терапия в онкологии: клинические и ядерно-физические аспекты применения, тенденции развития // Мед. физика, 2005. №3. С.41- 57.

6. Гарантия качества в радиационной онкологии. Доклад рабочей группы № 40 комитета по лучевой терапии ААМФ. Перевод Ратнер Т.Г. под ред. Наркевича Б.Я. // Мед. физика, 2004. №2. С.82- 91.

7. Гарантия качества лучевой терапии. Сборник научных трудов.

8. Обнинск: НИИМР АМН СССР, 1991.

9. Гигиенические требования к средствам и технологиям ядерной медицины. Проект СанПиН (часть 1и 2) // Мед. физика, 2003. №2. С.66- 85.

10. ГОСТ Р 50444-92. Приборы, аппараты и оборудование медицинское. Общие технические условия.

11. Глухое С.Б., Наркевич Б.Я. Дозиметрическое обоснование амбулаторного режима радионуклидной терапии // Мед. физика., 2006. №3. С.58-63.

12. Денисенко О.Н., Иванов В.Н., Дроздовский Б.Я., Никулин Ю.П. II Мед. радиол, и рад. без., 1990. Т.35. №2. С. 48-52.

13. Изотопы: свойства, получение, применение // Под ред. В.Ю. Баранова -М.: ИздАТ, 2000.704 с.

14. Клёнов А.Н., Кураченко Ю.А., Левченко В.А., Матусевич Е.С. Применение методов математического моделирования в ядерной медицине // Под ред. докт. физ.-мат. наук Матусевича Е.С. Обнинск: 2006, с. 204.

15. Костылев В.А. О некоторых особенностях «Национальной научно-технической политики» в лучевой терапии // Мед. физика., 2004. №1. С.56-69.

16. Костылев В.А., Черняев А.П., Антипина Н.А. Ионизирующее излучение в терапии. М.: АМФ-Пресс, 2001.

17. Костылев В.А. Медицинская физика. Прошлое, настоящее, будущее // Мед. физика., 1999. №6. С.63-73.

18. Курочкин С. С. Системы КАМАК-ВЕКТОР. М., 1981.

19. Наркевич Б.Я. Современные достижения дозиметрии РФП // Мед. радиол., 1991. №4. С.47-52.

20. Наркевич Б.Я. Физико-технические основы радионуклидной диагностики: современные достижения и перспективы развития // Мед. радиол, и рад. без., 1999. Т.35. №2. С. 5-17.

21. Наркевич Б.Я. Зиновьева НЛ. Обеспечение радиационной безопасности персонала подразделений // Мед. физика., 2003. №3. С.38-41.

22. Наркевич Б.Я, Зиновьева Н.П. Уровни облучения отдельных лиц из населения от пациентов с введенными радиофармпрепаратами // Мед. радиол, и рад. без., 2002. №1. С.27-33.

23. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Радионуклидная терапия и её физико-математическое обеспечение // Мед. физика., 2004. Т.47. №2. С.64-71.

24. Ионизирующее излучение. Радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности НРБ-99. СП 2.6.1.758-99.-М.: Минздрав России,1999.

25. Паркер Р., Смит П., Тейлор Д. Основы ядерной медицины. Москва.: Энергоиздат, 1981.

26. Подвязников С.О. Русский медицинский журнал., 1998.Т. 6. № 10. С. 658-664.

27. Попов В.И., Корсунский В.Н. Лучевая нагрузка при использовании радиофармацевтических препаратов // Мед. радиол., 1991. №9. С.66-75.

28. Розиев P.A., Шишканов Н.Г., Бакун (Чабань) Ю.М. Дозиметрическая оценка поведения 1311 у больных раком щитовидной железы. Межд. конф. «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». -Обнинск, МРНЦ РАМН. 2000. С. 193.

29. Сергиенко В.Б. Ядерная медицина в клинической практике // Мед. физика, 2002. №3. С.28-32.

30. Сиваченко Т.П., Мечев Д.С., Романенко A.A. Руководство по ядерной медицине: Учебное пособие. К.: Вища шк., 1991.

31. Сошин Л.Д. Медицинская диагностическая визуализация. Что же мы видим?// Мед. физика, 2004. №3. С.57-64.

32. Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики: Методические рекомендации // Отв. Ред. А.Ф. Цыб. Обнинск, 1987.

33. Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии // Материалы научной конференции. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2006.

34. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы М.: Медицина, 1997.

35. Цыб А. Ф., Дроздовский Б.Я. Радионуклидная терапия: опыт, проблемы, перспективы // Атомная стратегия, 2003. № 8. С.5-10.

36. Цыб А.Ф., Розиев P.A. Перспективы радионуклидной терапии в России //Мед. физика, 2002. №3. С.13-14.

37. Шишканов Н.Г., Бакун Ю.М. (Чабань Ю.М.), Розиев P.A. и др. О радиационной безопасности отдельных лиц из населения при общении с пациентами, прошедшими курс радиойодтерапии // Мед. радиол, и рад. без., 2001. №5. С.34-46.

38. Чабань Ю.М., Н.Г. Шишканов, Б.Я. Дроздовский и др. Оценка поглощенных доз при радиойодтерапии с целью аблации постоперационной ткани щитовидной железы // Мед. радиол, и рад. без., 2006. Т. 51. № 6. С. 48-55.

39. Юдин М.Ф., Кармалицын Н.И., Кочин А.Е. и др. Измерение активности радионуклидов.- Справочное пособие. Екатеринбург: Полиграфист. 1999.

40. Arslan N. Ilgan S., Serdengecti M. et al. Post-surgical ablation of thyroid111remnants with high-dose I in patients with differentiated thyroid carcinoma//Nucl Med Commun., 1996. V.17. No.8. P. 1021-1027.

41. Barrington S.F., Kettle A.G., O'Doherty M.J. et al. Eur.J.Nucl.Med., 1996. V.23. No. 2. P.123-130.

42. Barrington S.F., O'Doherty M.J., Kettle A.G. et al. Radiation exposure of the families of outpatients treated with radioiodine (iodine-131) for hyperthyroidism // Eur. J. Nucl. Med., 1999. V.26. No. 7. P. 686-692.

43. Beckers (Chairman) C., Alexander W.D., Burger A. et al. European Thyroid Associations Committee on Radioiodine Therapy in Thyrotoxicosis. 131I Therapy for Thyrotoxicosis towards 2000 // Eur. J. of Nucl. Med., 1996. V.23. No.4. BP. 13-15.

44. Beckers C. Regulations and policies on radioiodine 131I therapy in Europe // Thyroid, 1997. V.7. No.2. P. 221-224.

45. Beierwaltes W.H., Rabanni R., Dmuchowshi C. et al. J. Nucl. Med., 1984. V.25. No. 12, P. 1287-1293

46. Bal C.S., Kumar A., Pant G.S. Radioiodine dose for remnant ablation in differentiated thyroid carcinoma: a randomized clinical trial in 509 patients // J. Clin. Endocrinol Metab., 2004. V. 89. No. 4. P. 1666-1673.

47. Bockisch A., Jamitzky T., Derwanz R. et al. Optimized doze planning of radioiodine therapy of benign thyroidal diseases // J. Nucl. Med., 1993. V.34. No. 10, P. 1632-1638.

48. Bushnell D.L., Boles M.A., Kaufman G.E. et al. Complications, sequela and dosimetry of iodine-131 therapy of thyroid carcinoma // J. Nucl. Med., 1992. V. 33, No. 12, P. 2214-2221.

49. Caldwell C.B., Ehrlich L.E. Outpatient treatment of thyroid cancer using high doses of iodine-131 // Can. Assoc. Radiol. J., 1999. V. 50. No. 5. P. 331-336

50. Cappelen T., Unhjem J.F., Amundsen A.L. et al. Radiation exposure to family members of patients with thyrotoxicosis treated with iodine-131 // Eur JNucl Med Mol Imaging., 2006. V. 33. No.l. P. 81-86.58.